Tegenwoordig wordt de mens gezien als een biopsychosociale eenheid, waarbij het
biologische (het lichaam) niet los te koppelen is van de geest (psyche) en de sociale
omgeving. Psychotherapeutische behandeling van één van deze eenheden heeft gevolgen
voor elke van de andere eenheden. Zo kan het voorschrijven van medicamenten
(biologisch substraat) ertoe leiden dat een cliënt minder somber en in zichzelf
gekeerd is, waardoor het zelfvertrouwen van de cliënt weer toeneemt (psychologisch
substraat) en uiteindelijk werkhervatting volgt (sociaal substraat). Dit laatste
verhoogt weer het gevoel van eigenwaarde (psychologisch substraat) enzovoort.
Dit voorgaande is voor de huidige psychotherapeutische behandeling van groot belang.
Ook al mag een psychotherapeut in Nederland geen medicijnen voorschrijven, de
realiteit is dat veel cliënten, die in psychotherapeutische behandeling komen reeds
korte of langere tijd medicijnen gebruiken, die van invloed zijn op de psyche; we
noemen dit de zogenaamde psychotrope medicijnen. Deze medicijnen zijn dan
voorgeschreven door een huisarts of psychiater. Daarnaast worden psychotherapeuten
in het contact met hun cliënt al snel geconfronteerd met de sociale situatie waarin
de cliënt zich bevindt zowel privé als op zijn werk. Psychotherapie kan daarom nooit
los worden gezien van deze biopsychosociale condities waarin de cliënt zich bevindt,
voordat hij contact opneemt met een psychotherapeut.
De van ouds vooral schoolgerichte opsomming van psychotherapievormen voldoet steeds
minder. Een opsomming van therapievormen heeft het gevaar dat historische en
schoolgebonden criteria een belangrijkere rol gaan spelen dan waar het op de
eerste plaats omgaat: namelijk mensen met psychische problemen zo goed mogelijk
te helpen.
We kunnende de volgende psychotherapeutische behandelvormen onderscheiden:
1. Biologische therapieën
2. Gedragstherapie
3. Cognitieve therapie
4. Psychoanalytische psychotherapie
5. Cliëntgerichte psychotherapie
6. Systeemtherapie
7. Eclectische behandelingen
8. Crisisinterventie
1. Biologische therapieën
Psychotrope medicijnen
Het toepassen van medicijnen kan tegenwoordig een integraal onderdeel van een algehele
psychotherapeutische of psychiatrische behandeling zijn. De medicijnen die door
een arts worden voorgeschreven - zogenaamde psychofarmacologische interventies
- gaan vaak gepaard met voorlichting over de ziekte en de behandelingsmethoden
(psycho-educatie) naast ander vormen van ondersteunende psychotherapie (zoals
interpersoonlijke psychotherapie).
Naarmate het geestelijk herstel vordert,
kan de cliënt in aansluiting op de ondersteunende psychotherapie gebaat zijn
bij andere vormen van psychotherapie zoals gedragstherapie, cognitieve therapie
of Rogeriaanse therapie, enzovoorts. Ook kan het voorkomen dat cliënten tijdens
een psychotherapieperiode, medicijnen nodig hebben. In dit geval wordt dan door
de psychotherapeut overleg gepleegd met de behandelende huisarts of psychiater.
Sinds mensenheugenis bestaan er stoffen om psychisch lijden te verzachten. Zo zijn
de psychologische veranderingen door alcohol, opium, cannabis en vele andere
psychoactieve middelen al vele duizenden jaren bekend. We noemen stoffen psychotroop
als zij tot doel hebben het denken en voelen, het willen en het handelen te beïnvloeden.
Psychofarmaca zijn in de psychiatrische praktijk hiervan de belangrijkste categorie.
Dit betreft een groep van zeer uiteenlopende chemische stoffen met verschillende
klinische effecten. Het gemeenschappelijk kenmerk is dat ze bepaalde psychische
functies beïnvloeden door fysiologische processen in de hersenen te veranderen.
Traditioneel kunnen we de psychofarmaca op basis van hun indicatiegebieden in
zes categorieën indelen:
1. antipsychotica of neuroleptica
2. antidepressiva
3. antimaniaca
4. anxiolitica
5. hypnotica
6. stemmingsstabilisatoren
Deze verdeling is vooral gebaseerd op de historische ontwikkeling van de
diverse stoffen. Men moet deze indeling niet al te absoluut hanteren.
Een stof uit het ene indicatiegebied kan ook verlichting geven van de
typische 'doel'-symptomen voor patiënten uit andere stoorniscategorieën.
Slaap en waaktherapie
De meeste bekende, in de jaren dertig veelvuldig gebruikte slaaptherapie
was het insuline coma, waarbij patiënten herhaaldelijk met behulp van
insuline-injecties in een zeer diepe vorm van bewusteloosheid werden gebracht.
Deze therapie vond vooral toepassing bij patiënten met katatone en paranoïde
schizofrenie. Sinds de jaren zestig, na de opkomst van de antipsychotica en
antidepressiva, die effectiever bleken dan de slaaptherapieën, wordt deze vorm
van behandeling niet meer toegepast.
Slaaponthoudingstherapie ofwel slaapdeprivatie vindt nog wel toepassing.
Slaapdeprivatie is een niet-medicamenteuze behandelmogelijkheid bij met name
depressieve stoornissen.
Lichttherapie
Lichttherapie is het toedienen van dagelijks enkele uren intens helder kunstlicht
bij mensen met een winterdepressie. Winterdepressie kenmerk zich doordat in de
herfst en de winter regelmatig depressieve gevoelens terugkeren die vervolgens in de
lente en de zomer weer verdwijnen. Blootstelling aan intens helder kunstlicht verlengt
als het ware de korte winterdagen kunstmatig.
Elektroconvulsieve therapie
Elektroconvulsie therapie (ECT) is een behandelmethode waarbij door middel van
een tweetal op de schedel geplaatste elektroden gedurende korte tijd een
elektrische energie door de hersenen wordt geleid. Deze energie is van zodanige
sterkte dat hierop een toeval (epileptisch insult) volgt. Toegepast bij patiënten
met ernstige stemmingsstoornissen. Vaak suïcidaal, psychotisch en met name wanen.
Resultaten bij deze groep zijn goed te noemen (Noten,1986). ECT remt de elektrische
activiteit van de hersenen en vertraagd de bloedcirculatie in de hersenen.
Twee vormen zijn te onderscheiden:
- directe vorm, ECT zonder narcose en spierverslappende middelen;
- indirecte vorm, ECT met narcose en spierverslappende middelen.
Toediening vindt tegenwoordig meestal alleen plaats op de rechter hersenhelft
(unilaterale ECT genoemd).
Psychochirurgie
Voor het eerste werd door Burkhart in 1891 en Puusepp in 1910 bij patiënten met
ernstig invaliderende hallucinaties respectievelijk bij manische depressieve
patiënten psychochirurgische ingrepen gedaan. Daarna werd deze operaties ook
gedaan door Moniz, en in 1942 door Freeman en Watts en werd lobotomie genoemd.
Helaas echter met extreme bijwerkingen zoals ernstige apathie. De operatietechnieken
zijn tegenwoordig zeer verfijnd. De grove, snijdende techniek
van vroeger is vervangen door een nauwkeurige stereotactische techniek, waarbij
de arts exact kan bepalen waar hij een laesie moet aanbrengen en hoe groot deze dient
te zijn. De ongewenste neveneffecten van vroeger, zoals apathie en initiatiefverlies,
kan men met deze moderne vorm van psychochirurgie zeer beperkt houden.
2. Cognitieve therapie
3. Gedragstherapie
4. Psychoanalytische psychotherapie
Voor veel mensen is de eerste associatie bij het begrip psychoanalytische behandeling
een langdurige klassieke psychoanalyse op een divan met een frequentie van vijf keer
per week. Het psychoanalytisch referentiekader herbergt echter verschillende
psychoanalytische behandelvormen, die zich onderscheiden in de theoretische
verklaringen voor het ontstaan van de psychopathologie en de daaruit voortvloeiende
keuze voor bepaalde behandeltechnieken.
De psychoanalytische behandelvormen bevinden zich op een continue verlopende schaal
van openleggende therapieën naar toedekkende therapieën. Aan het ene eind van deze
schaal bevindt zich de klassieke psychoanalyse op de bank, aan het andere eind staan
de puur steunende behandelingen. Daartussen bevinden zich een heleboel mengvormen van
openleggende en steunende psychoanalytische psychotherapieën. Ze zijn echter allemaal
afgeleid van een en dezelfde persoonlijkheidstheorie, theorie over psychopathologie
en theorie met betrekking tot genezing en behandeltechniek.
Men kan bij de psychoanalytische psychotherapie drie theoretische modellen
onderscheiden : het driftmodel, objectrelationeel model en het zelfpsychologisch model.
5. Cliëntgerichte psychotherapie
Deze psychotherapievorm, ook Rogeriaanse psychotherapie genoemd, onstond in de jaren
veertig als reactie op de psychoanalytische en directieve praktijk in de Verenigde
Staten. Zij groeide uit tot een brede beweging met ook andere dan psychotherapeutische
doeleinden.
Binnen de cliëntgerichte psychotherapie tekenden zich twee onderscheiden
focussen af: het experiëntiële focus met de nadruk op psychische processen en de
interactionele focus met meer accent op wat zich afspeelt tussen therapeut en
cliënt. Dat leidde onder andere tot een min of meer zelfstandige oriëntaties binnen de
Rogeriaanse psychotherapie.
Rogeriaanse therapie, cliëntgerichte psychotherapie, experiëntiële therapie,
procesgerichte gesprekstherapie, gestructureerde gesprekstherapie en
gesprekstherapie zonder meer, hebben met elkaar gemeen dat hun wortels
voortkomen uit de ideeën van Carl Rogers. Deze ideeën van Carl Rogers gaan
onder andere over 'de mens en de eigen mogelijkheden', 'hoe zich ten opzichte
van zichzelf en anderen te verhouden' en over 'de gewenste structuur van een
therapeutische relatie'.
6. Systeemtherapie
Bij deze therapie gaat men ervan uit dat er een relatie bestaat tussen de
manier waarop gezinsleden met elkaar omgaan en het ontstaan van psychische
stoornissen bij leden van het gezin.
De ontwikkeling van deze gedachte, en de hieruit voortkomende gezinstherapie en
partnerrelatietherapie, kwam pas in de jaren vijftig echt op gang. Men stelde vast
dat het verminderen van moeilijkheden of klachten bij een individuele patiënt
vaak gepaard ging met de ontwikkeling van klachten bij leden van diens gezin: een
partner, een ouder, of een broer of zuster. Hieruit werd de conclusie getrokken dat
moeilijkheden of psychische stoornissen 'nuttig' konden zijn voor het functioneren van
een of meer andere gezinsleden en voor het evenwicht in het gezin. De symptomen van
een gezinslid konden 'functioneel' zijn voor de orde en rust binnen het gezin.
Om dergelijke observaties een zekere samenhang en een theoretische fundering
te geven, maakte men gebruik van de begrippen uit de 'general systems theory'
van L. Bertalanffy (1968). De kern van diens model is de veronderstelling dat
iedere wijziging in één onderdeel van een systeem repercussies heeft voor alle
onderdelen. Wijzigingen die het evenwicht verstoren, leiden tot acties waardoor
het evenwicht weer herstelt.
Men kan binnen de systeemtherapie de volgende benaderingen onderscheiden: de
structurele, transgenerationele, communicatie-theoretische, experiëntiële ,
cybernetische en de leertheoretische en cognitieve systeembenadering.
7. Eclectische behandelingen
Eclecticisme betekent: 'het streven om uit denkvormen, werkwijzen, stijlen of
motieven datgene uit te kiezen wat het beste lijkt'. Het kenmerk van eclectische
vormen van therapie is dat deze therapieën niet gebaseerd zijn op een specifieke
theorie van psychopathologie, maar dat ze gebuikmaken van verschillende werkzame
concepten, methoden en strategieën uit meerdere therapeutische scholen. Er bestaan
veel vormen van eclectische therapie met een grote verscheidenheid van gebruikte
therapeutische technieken.
Eclectische therapieën zijn ontstaan doordat psychotherapeuten in hun praktijk
steeds minder schoolgebonden te werk gingen, maar eerder die technieken gingen
toepassen waarvan zij dachten dat die werkzaam zouden zijn bij bepaalde cliënten
of bij bepaalde problemen.
Zo kunnen we tegenwoordig de integratieve therapie, interpersoonlijke psychotherapie,
hypnose, counseling als eclectische therapievormen onderscheiden.
8. Crisisinterventie
Een crisis is een acute noodsituatie, die direct ingrijpen verlangt. Deze kan
ontstaan als een of meer ingrijpende gebeurtenissen de normale gang van het
dagelijkse leven verstoren. Dergelijk ingrijpende gebeurtenissen noemt men life
events of crisogene factoren.
Crisis zijn onlosmakelijk verbonden met het menselijk bestaan. In de loop van
de geschiedenis hebben mensen die zich voor onoverkomenlijke problemen geplaatst
zagen steeds een beroep gedaan op familie, vrienden en mensen die op grond van hun
maatschappelijke positie daartoe in aanmerking kwamen, zoals onderwijzers,
geestelijken of hulpverleners zoals bijvoorbeeld psychotherapeuten. Vaak lukt het
om met steun van de omgeving weer greep te krijgen op de noodsituatie. Soms hebben
reacties van de omgeving echter onvoldoende effect of leiden zij onbedoeld tot een
ernstiger crisis. De hulp uit de omgeving vormt op dat moment onbedoeld een nieuw en
complicerend probleem. De context waarbinnen een crises zich afspeelt, zal de
psychotherapeut daarom altijd in de beoordeling moeten betrekken.
Bronnen
* Klinische Psychologie: diagnostiek en therapie (Smeets e.a., 1999)