Aandachtgerichte Cognitieve Therapie

Inleiding

Aandachtgerichte Cognitieve Therapie (ACT) wordt in het Engels Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) genoemd en is vanaf 1992 ontwikkelt door Segal, Williams en Teasdale. Oorspronkelijk ontworpen als een nieuwe methode om de kans op terugval na een depressie te verkleinen.

Mindfulness betekent bewust je aandacht ergens op richten, op het hier en nu, en niet oordeelt over wat je verder gewaar wordt. Mindfulness ( Sankriet: Vipassana) komt uit het Boeddhisme is een meditatievorm en betekent letterlijk: "de dingen zien zoals ze werkelijk zijn".

John Kabat-Zinn (2003), ontwikkelde vanaf 1970 Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), een oefenprogramma voor patiënten met chronisch klinische klachten zoals pijn, kanker, psoriasis, en dat momenteel in veel ziekenhuizen in Verenigde Staten wordt aangeboden als ondersteunende therapie.
De Mindfulness-Based Cognitive Therapy heeft de meditatie- en andere aandachtoefeningen in de MBCT overgenomen uit de MBSR.

Depressie en terugval

De kwetsbaarheid voor depressies neemt na elke volgende depressie steeds meer toe. Het was uit onderzoek bekend dat depressieve patiënten die met Cognitieve therapie werden behandeld minder kans hadden op terugval na behandeling dan patiënten die uitsluitend met medicatie werden behandeld. De gangbare hypothese is dat dit komt door het veranderen van negatieve opvattingen in meer realistische opvattingen.

ACT is dus een nieuwe therapeutische behandelmethode in de traditie van de cognitieve therapie maar met een aantal belangrijke nieuwe kenmerken. Een belangrijk nieuw kenmerk is dat geleerd wordt niet alleen gedachten, maar ook lichamelijke ervaringen en gevoelens te zien als mentale gebeurtenissen.

De opzet

ACT als terugvalpreventie-cursus kan individueel of als groepscursus gegeven worden aan patiënten die meerdere depressieve periodes gehad hebben. De groepscursus bestaat bijvoorbeeld uit: een intake-gesprek, acht gestructureerde sessies van 2,5 uur volgens een heldere en gedetailleerde handleiding en 4 follow-up bijeenkomsten.

Maximaal twaalf patiënten die drie of meer depressieve periodes gehad hebben nemen deel aan de cursus, die gegeven wordt door een psychotherapeutisch geschoolde trainer. Verder wordt er dagelijks huiswerkopdrachten gegeven, waarin aandachtsoefeningen de hoofdmoot vormen. Dit vraagt van de patiënt ongeveer 1 uur per dag. Het streven is dat ook na de training de deelnemers 'mindfulness' aspecten van de therapie in hun leven blijven integreren.

Aandachtoefeningen staan centraal

Als eerste leren patiënten de zgn. bodyscan-oefening. Een techniek waarin, net als bij progressieve relaxatie (maar zonder ontspanningsinstructies), gevraagd wordt wat achtereenvolgens in de verschillende lichaamsdelen kan worden opgemerkt zonder daaraan iets te willen veranderen. Hierna volgen oefeningen waarbij de aandacht gericht is op de ademhaling, lichamelijke gewaarwordingen en gedachten.
Zodra wordt opgemerkt dat de aandacht afdwaalt, dan wordt die op een vriendelijke, niet afkeurende manier keer op keer weer teruggebracht naar het ademen. Als huiswerk moet de patiënt wisselende dagelijkse routine bezigheden met aandacht doen. Een belangrijke toepassing is de "3 minuten adempauze", een strategie om op moeilijke momenten in drie stappen, die ieder ongeveer een minuut duren, ruimte te creëren voor een nieuwe bewuste manier van reageren i.p.v. het gebruikelijk ingesleten reactiepatroon.

Cognitieve en gedragstherapeutische interventies

In de training komende verschillende cognitieve en gedragstherapeutische interventies aan de orde zoals: psycho-educatie en oefeningen rondom de aard van het denken, registratie van cognities rond (on-)prettige gebeurtenissen, het leren herkennen van opvallende negatieve gedachten en denkfouten, signalen van een dreigende depressie leren herkennen, plezierige activiteiten invoeren en het maken van een terugvalpreventieplan.

Anders dan bij de standaard cognitieve therapie vindt er geen kritisch onderzoek plaats van de inhoud van de cognities maar leren de patiënten een andere houding aan te nemen. Ze leren de stroom van hun gedachten en lichamelijke gewaarwordingen te observeren en ervaren als het komen en gaan van gedachten en lichamelijke reacties.

Onderzoeksresultaten

Naar de effectiviteit van MBSR is al veel onderzoek gedaan dat de werkzaamheid ervan aantoont (o.a. Baer, 2003). Voor ACT (MBCT) is er sprake van enige effectiviteit. Teasdale et al (2000) hadden 145 patiënten met meer dan twee depressieve periodes in hun onderzoek. Deze werden in drie onderzoekslocaties, random toebedeeld aan MBCT of aan 'treatment as usual' (gebruikelijke behandeling). Gemeten over een periode van 60 weken had de MBCT-groep 37% terugval en treatment as usual 66% terugval. Een tweede studie van Ma & Teasdale (2002) leverde de vergelijkbare resultaten op: 75 patiënten, 36% terugval in de MBCT-groep en 78% terugval in de groep die de gebruikelijke behandeling kreeg.

Past ACT binnen de ontwikkeling van CGT?

Korrelboom en Ten Broeke (2004) pleiten voor een cognitieve gedragstherapie waarin verschillende effectief gebleken psychologische behandelmethoden hun plaats hebben. Met andere woorden: psychologische behandelmethoden die werkzaam zijn behoren tot het domein van een wat zij noemen 'geïntegreerde' cognitieve gedragstherapie.

Een zelfde standpunt vinden we bij Arnold Lazarus (1997): "Het is wetenschap-
pelijk verantwoord en klinisch verstandig om in de gedragstherapie elke techniek toe te passen, ongeacht waar het ontstaan is of wie het verspreid heeft, onder de voorwaarde dat er empirisch bewijs is voor de effectiviteit en er een theoretisch consistente onderbouwing is." Aandachtgerichte cognitieve therapie voldoet aan genoemde voorwaarden.

Er is bovendien nog een belangrijke reden waarom ACT aan het repertoire van de CGT moet worden toegevoegd : het is een zinvolle aanvulling op de 'cure' kant van therapie. Een aspect dat in de komende jaren waarschijnlijk steeds belangrijker wordt is het inzicht dat er grenzen zijn aan de 'cure' kant van de hulpverlening. Dat er een grote groep patiënten is die ondanks de meest adequate hulp niet volledig genezen kan, klachten blijft houden of kwetsbaar is voor recidive. Een aanpak die gericht is op acceptatie, op leren omgaan met chronische klachten en kwetsbaar-
heid completeert de op verandering gerichte aanpak van de meeste cognitief gedragstherapeutische procedures.

Bezwaren tegen mindfulness als therapeutische interventie

Een veelgehoord bezwaar tegen het gebruik van mindfulness-oefeningen als psychotherapeutische interventie is dat Mindfulness-oefeningen gezien worden als van oorsprong meditatie-oefeningen, die een spiritueel of religieus doel hebben. Men mag daarom deze oefeningen niet in een andere context gebruiken zo stelt men.

In deze redenering worden doelen en middelen niet van elkaar onderscheiden en gesuggereerd dat een middel exclusief bij één bepaald doel hoort. Eenzelfde middel kan in verschillende contexten voor verschillende doelen gebruikt worden. Een dagelijks voorbeeld is het gebruik van een fiets als vervoersmiddel en als middel om te sporten. Of de toepassing van iets in een andere dan de originele context zinvol is wordt vooral bepaald door de effectiviteit van het middel t.o.v. het doel.

Tot slot

'Mindfulness' is een term die naar een methode en een houding verwijst die in verschillende contexten verschillende doelen heeft. Toegepast in het kader van 'Mindfulness Based Cognitive Therapy' of ACT hoort het tot het domein van de Cognitieve Gedragstherapie. Het voldoet aan de belangrijke kenmerken: het is een psychologische behandelmethode waarvoor een wetenschappelijke onderbouwing en een, nog bescheiden, bewijs van effectiviteit is. Patiënten leren om anders tegen problematische situaties aan te kijken, om met beter passende copingstrategieën en gedragspatronen te reageren en er wordt veel gebruik gemaakt van oefeningen en huiswerk. Bovendien kan het een zinvolle aanvulling zijn op de op verandering gerichte therapie.

Cognitieve gedragstherapie is niet hetzelfde als het toepassen van één of meer technieken. Van therapie is pas sprake als de interventies een essentieel en functioneel onderdeel vormen in het therapeutisch proces.

Teasdale et al (2003) waarschuwen ervoor om 'mindfulness based clinical interventions' als een goedkope, algemene en breed inzetbare techniek te gebruiken bij tal van klachten in grote patiëntengroepen met gemengde diagnoses. Therapeuten behoren een solide hypothese te hebben, die gedeeld wordt door de patiënt, over de aard van de klachten en de wijze waarop aandachtoefeningen daarbij een positief effect kunnen hebben.

Bron

De voorgaande tekst is een bewerkte versie van Schurink, G. (2004) : Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: een methode die past in het domein van de cognitieve gedragstherapie.
VGCT Gedragstherapie, jrg. 37 (3).
Zie voor de volledige versie menu: 'Capita Selecta - Februari 2005' op deze website.

Relevante links

Literatuur

* Kabat-Zinn, J.(2003) Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology: Science and Practice
* Segal, ZV, Williams, JMG & Teasdale, JD. (2004) Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.