Cognitieve Gedragstherapie

Inleiding

De combinatie van cognitieve en gedragstherapeutische procedures wordt cognitieve gedragstherapie genoemd. In de ontwikkeling van beide therapievormen van de laatste 25 jaar bleken een aantal psychische klachten beter met cognitieve therapie te behandelen terwijl andere klachten weer beter met gedragstherapie te behandelen waren. De combinatie van beide therapieën leek een logische stap speciaal ook omdat cognitief therapeuten vaak in de traditie van de gedragstherapie werkten.

Cognitieve gedragstherapie blijkt (met de interpersoonlijke psychotherapie) de gunstigste effecten op te leveren in therapie effectstudies (S.D. Hollon e.a, 1992). De verdere ontwikkeling van zowel de cognitieve als de gedragstherapie na 1960 heeft dit mogelijk gemaakt en vooral ook het feit dat deze therapievormen werden uitgebreid naar andere psychische klachten zoals paranoïde wanen, depressies, posttraumatische stress en persoonlijkheidstoornissen.

De cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat gedachten, gevoelens en gedrag op een bepaalde manier met elkaar verbonden zijn. Iemands gedachten beïnvloeden zijn of haar gevoelens en gedrag. Negatieve gedachten zoals ‘ik ben niks waard’ of ‘ik kan dat toch niet’ kunnen psychische problemen veroorzaken of versterken.

De cognitieve gedragstherapeut zal samen met de cliënt nagaan welke ideeën hij heeft over zichzelf en anderen, wat anderen van hem denken, wat hij zou moeten doen en/of kunnen, of dat de cliënt schuld heeft aan iets, enzovoorts. De therapeut zal vervolgens met de cliënt in gesprek gaan over de mate waarin zijn ideeën op realiteit berusten. Het accent ligt op het aanleren van andere, meer positieve gedachten. Via het beïnvloeden van denkbeelden kan de cliënt zijn gevoelstoestand in gunstige zin veranderen. Daardoor verandert zijn doen en laten in positieve zin en verminderen zijn klachten.

Cognitieve gedragstherapie heeft in de afgelopen jaren veel aandacht gekregen. We laten hier zien hoe de cognitieve gedragstherapie onder andere bij depressieve-, psychotische – en eetstoornissen kan worden toegepast.

I. Bij een depressie wordt gezocht naar de schemata, die ten grondslag liggen aan depressieve opvattingen van de cliënt over de wereld, de toekomst en zichzelf. Door de depressieve interpretaties van de cliënt te toetsen aan de realiteit en aan de logica, stellen cognitief therapeuten de schemata – de vooronderstellingen waar de depressieve cliënt (meestal impliciet van uitgaat) – ter discussie en stimuleren zij de cliënt om zijn denkfouten te analyseren. Aan de depressieve interpretatie ‘Niemand vindt mij de moeite waard’ kan bijvoorbeeld het disfunctionele schema ‘Iedereen moet mij aardig en interessant vinden’ ten grondslag liggen.

De verbetereffecten zijn er als er uitsluitend cognitieve gedragstherapie wordt toegepast, maar ook als de therapie wordt gecombineerd met de toediening van psychofarmaca. De combinatie van cognitieve gedragstherapie en psychofarmaca ligt meer voor de hand naarmate ‘melancholische’ of vitale kenmerken sterker het ziektebeeld bepalen.

II. De hardnekkigheid waarin patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen soms blijven ontkennen ziek te zijn of blijven vasthouden aan psychotische overtuigingen, noodzaakte meer en meer tot subtielere psycho-educatievormen dan uitsluitend voorlichting. Het direct verbaal bestrijden van psychotische opvattingen leidt dikwijls niet tot vermindering van de overtuiging maar eerder tot een versterking van de psychotische overtuiging (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Het meningsverschil tussen patiënt en hulpverlener voelt de patiënt als een afwijzing waardoor deze de communicatie stopt.

Cognitieve gedragstherapie met zijn steunende, niet-aanvallende, belangstellende vragen is een wijze van werken die eigenlijk al heel lang voor de hand lag bij psychotische stoornissen. De eerste succesvolle beloften werden al lang geleden gemeld (Beck, 1952; Hole, Rush & Beck, 1979; Watts, Powel & Austin, 1973), maar pas recent op bredere schaal beproefd. Een overzicht van het onderzoek is te vinden in Haddock en Slade (1996).

De protocollen ter behandeling van auditieve hallucinaties of stemmen, onderscheiden zich van de protocollen ter behandeling van wanen. Bij de paranoïde wanen is het onderscheid tussen achtervolgingswaan en zondewaan belangrijk. Bij alle behandelvarianten is het ABC-model van toepassing. Een Activerende gebeurtenis (A) leidt tot Betekenisgeving (beelden, conclusies, evaluatieve gedachten, disfunctionele aannames) (B), die als Consequentie heeft hoe iemand zich voelt en gedraagt (C).

Bijvoorbeeld: wanneer iemand merkt dat de eigen gedachten stoppen (A), kan die persoon dat interpreteren als het werk van een gedachtenroofmachine van de geheime dienst (B) hetgeen leidt tot angst, hulpeloosheid en suïcidaliteit (C).

We geven nu een korte uitleg bij de verschillende onderdelen van de hierboven genoemde betekenisgeving (B): Beelden zijn voorstellingen van bepaalde situaties of gebeurtenissen, bijvoorbeeld het beeld flauw te vallen of het beeld van een man die afluisterapparatuur in de lampen verstopt. Dit soort beelden kunnen plotseling en indringend zijn en worden vaak vergeten bij het inventariseren, omdat mensen ze vaak niet uit zichzelf beschrijven.

Inferenties kunnen juist of onjuist zijn en hebben door hun voorspelling van wat zich nogmaals kan voltrekken gevolgen voor toekomstig handelen. Dit soort gevolgtrekkingen kunnen verstoord zijn.

Beck, Rush, Shaw en Emery (1979) noemen onder andere:

  • Selectieve abstractie, waarbij details als uitgangspunt genomen wordt. Bijvoorbeeld: de patiënt ziet iemand in een lange jas en meent met een geheim agent van doen te hebben. Dat de ‘geheim agent’ zijn hond uitlaat in de regen, merkt de patiënt niet op.
  • Overgeneralisatie, waarbij een conclusie die gebaseerd is op een specifieke gebeurtenis algemeen toegepast wordt. Bijvoorbeeld: een buurman snauwt de patiënt af, omdat deze zijn vuilnisbak nu al drie dagen buiten laat staan. De patiënt denkt: ‘Iedereen is tegen mij, mijn buurman zit in een complot, samen met andere bewoners van deze straat’.
  • Overschatting of onderschatting van de gevolgen van een gebeurtenis. Bijvoorbeeld: onderschatting vindt plaats bij de man die nadat hij de arm van zijn moeder heeft gebroken, verontwaardigd tegen de politie zegt dat zij het verdiend had en dat voor hem de kous daarmee af is.
  • Personalisatie is het geval bij de patiënt die zeker weet dat het neerstorten van een vliegtuig het gevolg is van zijn zondige masturberen.
  • Absolutistisch zwart-wit denken maakt van elke fout een blunder die tot een catastrofe leidt.

Evaluatieve gedachten betreffen een goed of slecht oordeel. Het is mogelijk op drie manieren onderscheid te maken tussen persoonsevaluaties: ander-zelf (‘Hij zal me wel waardeloos vinden’), zelf-zelf (‘Ik ben heel bijzonder’), zelf-ander (‘De dokter is uit op mijn ondergang’). Deze persoonsevaluaties zijn vaak erg stabiel en vaak spelen zij een rol bij de waanvorming. Wanen moeten om deze reden niet los gezien worden van de evaluatieve gedachten over zelf en anderen.

Disfunctionele aannames zijn de centrale regels en principes die het gedrag leiden. Deze ontstaan op grond van jeugdige ervaringen en beïnvloeden daardoor systematisch het gedrag, terwijl de persoon zich er niet bewust van is. Door middel van de vaste patronen in het gedrag zijn de disfunctionele aannames wel in de vorm van hypothese af te leiden. Een voorbeeld is de regel: ‘Mensen die belangstelling tonen, zijn er op uit je vertrouwen te misbruiken’.

De ervaring leert dat het denken in het ABC-model simpel lijkt, maar moeilijk is. Chadwick e.a. (1996) vermelden enkele principes die behulpzaam zijn bij het juiste gebruik van het model:

  • Zij stellen dat alle problemen C’s zijn. Emoties als angst en depressie, gedragsstoornissen, isoleren, automutileren (jezelf verwonden), suïcidaal gedrag, voedselweigering, enzovoort zijn allemaal consequenties van betekenisgeving.
  • C’s volgen B en niet uit A. Het is niet zo dat de activerende gebeurtenis direct tot emotionele consequenties en gedragsconsequenties leidt. Niet het kraken van de trap is eng, maar de gedachte dat er iemand komt die je kwaad wil doen. Bij de psychotische patiënt is dit niet anders. Niet een autoantenne is bedreigend, maar de gedachte dat je erdoor afgeluisterd wordt. Niet het horen van een stem in je hoofd maakt depressief en suïcidaal, maar de overtuiging dat de stem al je gedachten kent en dat hij oppermachtig is en je kan maken of breken.
  • De emoties en gedragingen bij C hebben verband met de gedachten bij B. Emoties zijn in dit model altijd het gevolg van inferentiële (conclusie trekkende) en evaluatieve gedachten. De gedachte bedreigd te worden, heeft angst en vlucht als consequentie. De gedachte aan verlies van personen, status of eigenwaarde heeft als consequentie depressie, terugtrekking en hopeloosheid. De gedachte onrechtvaardig behandeld te zijn of dat de ander je negatief evalueert, heeft boosheid en agressie als gevolg.
  • Disfunctionele aannames ontstaan door vroege ervaringen. Een overmaat aan straf en afwijzing leidt tot een snelle geneigdheid tot negatieve zelfevaluatie als: ‘Ik ben slecht, ik kan niets goed doen. Ik kan maar beter dood zijn.’.

III. Gedragstherapie alleen is voor cliënten met eetstoornissen vaak niet voldoende. De combinatie van gedragstherapie met cognitieve therapie werpt voor het merendeel van deze cliënten vruchten af. Het wijdst verbreide protocol voor cognitieve gedragstherapie bij eetstoornissen werd ontwikkeld door de Britse psychiater Fairburn.

Deze cognitieve therapie bestaat uit drie fasen. In de eerste fase (acht weken wekelijkse sessies van 50 minuten) wordt er, voornamelijk met behulp van gedragstherapeutische technieken, gewerkt aan verbetering van het eetpatroon. Ook vindt er psycho-educatie plaats. De therapeut geeft dan voorlichting over de regulatie van het lichaamsgewicht, de negatieve effecten van lijnen, de lichamelijke gevolgen van eetbuien en purgeren (voedsel uit het lichaam verwijderen) en de ineffectiviteit van purgeren als middel om het gewicht te controleren. In de tweede fase (ook acht weken wekelijkse sessies) vult de therapeut de gedragstherapeutische interventies aan met de cognitieve interventies, zoals disfunctionele automatische gedachten en schema’s te identificeren en te veranderen. Ook worden probleemoplossende vaardigheden van de cliënt getraind. In de derde fase van Fairburns therapie (drie sessies over zes weken gespreid) vindt er terugvalpreventie plaats.

Het effect van cognitieve gedragstherapie werd met name voor bulimia nervosa onderzocht. Goed gecontroleerd onderzoek naar de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van anorexia nervosa werd tot op heden nog niet uitgevoerd. Omdat de kern van de eetstoornis, de disfunctionele cognities omtrent lichaamsvormen en gewicht, niet wezenlijk verschillen van die van bulimia nervosa, veronderstelt Fairburn (1997a) dat ook anorexia nervosa succesvol met cognitieve gedragstherapie te behandelen is. Zoals eerder vermeld, is er in geval van anorexia nervosa een uitbreiding van de behandeling nodig met technieken die de motivatie om te veranderen verhogen en technieken die gewichtsherstel bevorderen (zie Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). De eetbui-stoornis is goed met cognitieve gedragstherapie te behandelen.

Bronnen

* Klinische Psychologie (Van der Molen e.a., 1997), Klinische Psychologie (Smeets e.a., 1999), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (Bögels e.a., 1999).

*Bron: CCGT – Zoetermeer – 1 september 2019