Cognitieve Gedragstherapie voor:
• zwak zelfbeeld en negativisme
• angst, depressie en fobieën
• relatie- en werkproblemen
• persoonlijkheidsproblemen
• dwang en eetstoornissen
• stress, burnout en CVS
Informatiesite over Narcisme

CCGT

Capita selecta - maart 2006

Intensieve Gedragstherapie en Autisme

door Caroline Masse-Peters
CCGT
Autisme is een ernstige verstoring van normale ontwikkelingsprocessen en openbaart zich in de eerste drie jaren. Het manifesteert zich in tekorten op het gebied van taal, het cognitieve, sociale en zich aanpassend functioneren. Onvoldoende ontwikkeling van deze essentiële vaardigheden zijn de oorzaak van een steeds verder achterop raken van deze kinderen in vergelijking met leeftijdsgenoten naarmate ze ouder worden. De oorzaak is onbekend, hoewel onderzoeksresultaten in de richting van fysiologische en neurologische abnormaliteiten wijzen.

Kinderen met autisme leren over het algemeen niet op een wijze die overeenkomt met de normale manier waarop kinderen leren. Deels is dit het gevolg van het ontberen van fundamentele vaardigheden die het vergaren en verwerken van basale informatie mogelijk maken. Ze lijken vaak simpele verbale en niet verbale communicatie niet te begrijpen, zijn vaak aangedaan door sensorische over- of onderstimulatie, en vertonen verschillende gradaties van zich terugtrekken van mensen of de wereld om hen heen. Vaak zijn ze gepreoccupeerd door een beperkt aantal activiteiten en/of objecten, wat hen er van weerhoudt situaties te benutten om vaardigheden te ontwikkelen en te leren van de informatie die voorhanden is. Deze moeilijkheden resulteren in significante vertragingen in de ontwikkeling van taal, spel en sociale vaardigheden, alsmede in een gebrekkig opmerken en middels imitatie leren van leeftijdsgenoten.

Ondanks deze verstoring van normale leerprocessen hebben gedragsweten-
schappers enkele principes en methodes van leertheorie weten te gebruiken in het ontwikkelen van effectieve leer- en behandelingsmethodes voor kinderen met autisme. Vier decennia lang onderzoek, uitgevoerd door Dr. Ivar Lovaas en zijn medewerkers aan de UCLA, naast dat van andere gedragswetenschappers, hebben empirisch aangetoond dat intensieve gedragsbehandeling voor kinderen met autisme effectief is. Met name vroegtijdige interventie kan in belangrijke mate de vaardigheden van deze kinderen, nodig om te leren en adaptief te functioneren, verbeteren. In zijn follow-up studie van 1987 kon Lovaas rapporteren dat 17 van de 19 kinderen die intensieve gedragsbehandeling hadden gekregen een duidelijke verbetering hadden laten zien in hun sociale en communicatieve vaardigheden, zelfredzaamheid, spel en functionele taal. 9 van de 19 kinderen waren zelfs in staat om succesvol het reguliere onderwijs te volgen en waren niet langer te onderscheiden van leeftijdsgenoten op gebieden als IQ, adaptieve vaardigheden en emotioneel functioneren. Een follow-up studie uit 1993 van McEachin , Smith en Lovaas toonde aan dat deze kinderen zes jaar later de gunstige behandelingsresultaten hadden behouden en dat 8 van deze kinderen zich verder wisten te ontwikkelen in reguliere klassen, zonder ondersteuning.

De kinderen in deze studie waren 3 jaar en jonger op het moment dat met de behandeling werd gestart. Gemiddeld kregen ze zo'n 40 uur individuele begeleiding per week (sommigen meer dan 40 uur, anderen minder), aangeboden door studenten aan de UCLA die hun graad nog moesten behalen, onder supervisie van doctoraal studenten en psychologen. De behandeling duurde gemiddeld twee jaar of langer.

Historische Grondleggers

Applied Behavior Analyis (ABA)- toegepaste gedrag analyse - met autistische kinderen is de laatste jaren opnieuw erg in de belangstelling gekomen. Deze hernieuwde interesse kan grotendeels worden verklaard uit de publicatie van het boek 'Let Me hear Your Voice' van Catharine Maurice, waarin ze vertelt over de behandeling van haar twee autistische kinderen.

Zoals vele professionals en ouders had Ms. Maurice in het begin slechts een vaag idee over wat gedragsinterventie inhield. Ze meende dat het een extreem negatieve en inflexibele methodiek was. Sterker nog, ze ging ervan uit dat gedragsinterventie slechts in beperkte mate effectief kon zijn en dat het bij kinderen vooral een mechanistische respons zou oproepen. Haar ervaring bleek echter een heel andere. Ze kwam erachter dat gedragsinterventie op een heel positieve manier kan worden ingezet, met een hoge mate van flexibiliteit. Maar het belangrijkste was dat de interventie zeer effectief bleek.

Het verhaal van Ms.Maurice gaf hoop aan ouders die, met name door professionals, ertoe worden gebracht te geloven dat autistische kinderen altijd ernstig getekend blijven door hun diagnose. Met hoop en met een duidelijke richting begonnen ouders wereldwijd intensieve gedragsprogramma's op te zetten. Tevens eisten ouders dat ook scholen en instituten ABA met hun kinderen zouden gebruiken.

Hoewel de enorme populariteit van ABA van vrij recente datum is, is ABA zelf geen nieuwe methode. Critici van de gedragsinterventie betogen vaak dat het een 'experimentele' methode betreft met slechts een beperkte bewijsvoering omtrent effectiviteit. Lovaas (1987) en McEachin, Smith en Lovaas (1993) worden nogal eens geciteerd als zijnde de enige onderzoeken die zouden aantonen dat gedragsinterventie effectief is bij autistische kinderen.

Maar feitelijk is ABA gebaseerd op meer dan 50 jaar wetenschappelijk onderzoek met individuen die getroffen zijn door een breed spectrum aan gedrags- en ontwikkelingsstoornissen . Sinds begin van de jaren '60 heeft uitgebreid onderzoek de effectiviteit van gedragsinterventie bij autistische kinderen aangetoond. Het onderzoek gaf aan dat ABA effectief was in het verminderen van schadelijk gedrag dat vaak bij autistische kinderen wordt aangetroffen, waaronder zelfverwonding, woedeaanvallen, onaangepastheid en zelfstimulatie .

ABA bleek ook succesvol in het aanleren van bij autisten in het algemeen als onvolkomen veronderstelde vaardigheden, waaronder complexe communicatie, sociale, spel- en zelfredzaamheid vaardigheden. Reeds in 1973 publiceerden Lovaas en zijn collega's een uitgebreide studie die aantoonde dat ABA effectief was in het behandelen van meervoudige gedragsproblemen bij verschillende kinderen.
Hoewel het werk van Lovaas het meest wordt geciteerd, is er ook ander bewijs dat ABA substantiële resultaten kan boeken. Harris en Handleman (1994) herlazen verschillende onderzoeksprojecten die aantoonden dat meer dan 50% van de autistische kinderen die meededen aan intensieve voorschoolse programma's met ABA succesvol integreerden in niet-gehandicapte klassen. Velen hadden nog maar weinig extra behandeling nodig.

Filosofie en Aanpassing van het Behandelingsmodel

Ook al is duidelijk dat het optimale moment waarop met interventie wordt gestart de voorschoolse leeftijd is, hebben ook veel oudere kinderen enorme profijt gehad van intensieve gedragsbehandeling. Samenwerkingsprojecten tussen ouders, scholen en andere hulpverlenende instanties maakten het mogelijk effectieve begeleiding te bieden aan een variëteit aan kinderen met verschillende behoeften. Zo zijn er bijvoorbeeld verschillende gezinnen die in gebieden wonen waar gekwalificeerde professionals met expertise in deze behandeling niet voorhanden zijn. Het is echter mogelijk om individuen te selecteren, te trainen en onder supervisie soortgelijke, effectieve diensten te laten verrichten, mits ze de vereiste persoonlijke kwaliteiten en motivatie hebben natuurlijk.

We benadrukken een positieve en systematische aanpak als het gaat om het aanleren van functionele vaardigheden en het doen afnemen van gedragsproblemen. We benadrukken tevens het belang van creativiteit en flexibiliteit, en het gebruik maken van de mogelijkheden die ieder individueel kind tot zijn/haar beschikking heeft. Ook al hebben we geconstateerd dat bepaalde leertechnieken blijvend effectief zijn, herkennen we dat elk persoon die met een kind werkt zijn/haar eigen stijl heeft en daarmee een unieke bijdrage levert aan het educatieve behandelingsproces. In de eerste behandelingsfasen is het evenwel belangrijk dat alle leden van het (begeleidende) team zich consequent houden aan de kleinste details zoals beschreven in het leerplan. Wanneer een kind de vaardigheden beheerst, wordt het belangrijk om variabiliteit te vergroten om op die manier generalisatie te bewerkstelligen naar de verschillende personen en contexten, zoals die voorkomen in de natuurlijke omgeving van het kind.

Leeftijd, Intensitiet en andere Aspecten aan de Behandeling

Hoewel het meeste onderzoek naar intensieve gedragsbehandeling uitsluitend gericht is op zeer jonge kinderen, heeft onze ervaring uitgewezen dat ook oudere kinderen substantieel baat hebben bij een soortgelijk behandelingspakket. Al naar gelang leeftijd en ontwikkelingsniveau kunnen aanpassingen worden gemaakt in het behandelingsplan, rekening houdend met de behoefte aan functionele en bij de leeftijd passende vaardigheden, effectiviteit en geschiktheid van beloningen, ernst van onaangepast en ondermijnend gedrag, en realistische verwachtingen over de uitkomst. Oudere kinderen hebben een aangepaste behandeling nodig die tegemoet komt uit aan hun unieke behoeften. Bijvoorbeeld vaardigheden ontwikkelen om het hoofd te bieden aan frustratie, zelfvertrouwen op te bouwen en complexe sociale situaties aan te kunnen. Vaak zijn ook additionele strategieën noodzakelijk, ontworpen om interpersoonlijke problemen te ondervangen, waaronder depressie, het oplossen van sociale problemen en/of conflicten met vrienden en familie.

Om de intensiteit van het aantal uren van behandeling te kunnen vaststellen, om een goed evenwicht te bereiken tussen perioden van intensief leren en minder intensieve (hoewel nog altijd gestructureerde) momenten, en om tegemoet te kunnen komen aan de behoefte aan vrije tijd, dient het dagelijkse schema van het kind als uitgangspunt. Naast het aantal uren één-op-één behandeling moet ook worden gekeken naar de kwaliteit van het onderricht en de hoeveelheid structuur die het kind wordt geboden buiten de formele therapie uren. Onderzoek heeft uitgewezen dat veel kinderen het meeste baat hebben bij 30 of meer uren directe instructie per week. De lengte van de therapie sessies moeten aangepast worden aan wat het meeste oplevert. Over het algemeen worden sessies van twee à drie uren aanbevolen. Spendeert een kind een gedeelte van de dag op school, dan wordt geadviseerd het aantal uren thuis te verminderen.

Behandelingsproces

Therapie Formaat

Het geven van onderwijs is een proces dat voortdurend aan verandering onderhevig is. In het begin zal het aantal uren gewijd aan discrete trial teaching -onderwijs in de vorm van deelopdrachten - geleidelijk toenemen totdat het kind gewend is aan de interventie. In een later stadium zal het aantal uren verminderen terwijl de tijd die nodig is voor andere vormen van instructie toeneemt (bijvoorbeeld onderwijs in een groep en incidenteel onderwijs). Het leerplan zal eveneens veranderen naarmate de therapie vordert. Toch zal de algemene structuur van de therapie dezelfde blijven. Interventie zal bestaan uit een combinatie van programma's gericht op het toenemen van communicatie, spel, socialisatie en zelfredzaamheid vaardigheden.

Elk kind heeft zijn/haar eigen programma, toegespitst op individuele behoeften. Desalniettemin volgt hier een voorbeeld van hoe de tijd kan worden ingericht in een typisch drie uren durend therapieonderdeel:

20 minuten gestructureerd spel (binnen)

80 minuten taal (korte pauzes tussendoor: 0-20 minuten taal; 5-10 minuten spel;
0-20 minuten taal; 5-10 minuten spel etc.)

30 minuten zelfredzaamheid vaardigheden

30 minuten gestructureerd spel (buiten)

20 minuten data verzamelen en doorgeven

Elk onderdeel van dit voorbeeld mag worden verminderd of uitgebreid al naar gelang de leeftijd van het kind, het stadium van de therapie en het bereikt hebben van schoolse vaardigheden.

Onderwijs Formaat

Applied Behavior Analysis is het belangrijkste behandelingsmodel van het programma. Hoewel verschillende technieken gebruikt zullen worden als onderdeel van de behandeling zal de primaire methode van instructie die van discrete trials zijn. Discrete Trial Teaching is een specifieke methode die gebruikt wordt om het leren te maximaliseren. Dit onderwijstype wordt gebruikt voor het ontwikkelen van de meeste vaardigheden, waaronder cognitieve, communicatie, spel, sociale en zelfredzaamheid vaardigheden. Het is bovendien een methode die bruikbaar is voor alle leeftijden en soorten mensen.
Het is geen onderwijsstrategie die slechts van nut is voor het aanleren van taal, noch wordt het uitsluitend gebruikt voor kinderen met autisme. Het is gewoon goed onderwijs.

De techniek houdt in

Een leersessie bestaat uit diverse trials, waarvan elke deelopdracht een gemarkeerd begin en einde heeft, vandaar de term 'discrete' (gescheiden). Toevoeging van nieuwe informatie geschiedt pas nadat elk onderdeel van de vaardigheid beheerst wordt. In Discrete Trial Teaching wordt telkens slechts een klein deel van de informatie aangeboden en wordt directe respons van de leerling verwacht. Met name hierin onderscheidt deze methode zich van doorlopende metingen of van meer traditionele leermethodes die grotere hoeveelheden informatie aanbieden zonder het bedoelde antwoord van de leerling duidelijk te markeren.

Andere technieken die in de behandeling worden gebruikt zijn: gedragsmana-
gement, crisisinterventie, gestructureerde onderwijs interacties en meer traditionele vormen van counseling.

Onderwijs Context

In het begin wordt les gegeven in een omgeving waar snel succes gewaarborgd is. Soms betekent dat een gestructureerde omgeving met weinig prikkels. Het onderwijs moet echter snel worden uitgebreid naar tal van alledaagse situaties. Dit is niet alleen meer natuurlijk, het helpt tevens om het geleerde naar andere contexten te vertalen (generaliseren). Daarom zal de therapie uiteindelijk zowel overal in het huis plaatsvinden als buitenshuis en op plekken waar mensen samenkomen (het park, McDonald's, de markt). Als prikkels of afleiding een probleem vormen, zal het belangrijk zijn dat we het kind leren zich te richten, zelfs in de aanwezigheid van storende omgevingsfactoren. Kinderen moeten in staat zijn te leren in gevarieerde omstandigheden met bijbehorende prikkels. Dit zal hen voorbereiden op het leren in een schoolse situatie.

Materialen

Onderwijsmaterialen en beloningen zijn bepalend voor het proces van de therapie. Het is essentieel dat ouders de materialen klaar hebben liggen als de begeleiders arriveren. Degene die de supervisie heeft over het programma zal helpen in de selectie van het materiaal. Voortdurende blootstelling aan nieuwe dingen vergroot de ervaringen die zowel de begeleiders als het kind opdoen. Ook beloningen moeten gevarieerd zijn en voortdurend worden aangeboden.

Leerplan

Het leerplan van de intensieve gedragsinterventie heeft zich ontwikkeld dankzij dertig jaar onderzoek. De inhoud omvat alle vaardigheden die een persoon nodig heeft om succesvol te functioneren en om optimaal van het leven te kunnen genieten. Daartoe behoren vaardigheden die de meeste kinderen niet op een formele manier hoeven te worden aangeleerd, zoals spel en imitatie. De nadruk ligt vooral op de ontwikkeling van spraak en taal, conceptuele en academische vaardigheden, als ook het bevorderen van spel en sociale vaardigheden. Echter, naarmate het kind ouder wordt, zal de nadruk verschuiven naar praktische kennis en aanpassingsvaardigheden, gecombineerd met alternatieve vormen van communicatie als de taal zich niet heeft ontwikkeld.

Verwachtingen

De behandeling is een gezamenlijke onderneming van Autism Partnership en ouders, als ook de scholen en andere instanties die ondersteuning bieden. Uw bijdrage is bepalend voor de effectiviteit van de interventie. Daarom vragen we ouders deel te nemen aan het therapieproces.
We verwachten daartoe het volgende:
1. deelname aan een deel van de therapiesessies
2. deelname aan ouder trainingsessies
3. bijwonen van de vergaderingen (klinische bijeenkomsten)
4. zonder andere afleiding beschikbaar zijn voor een deel van de therapiesessies
5. open communicatie
6. therapieën buiten de (officiële) therapie
7. therapiesessies aan huis opnemen op video
8. actief participeren in speelafspraakjes organiseren
9. materialen en beloningen aanleveren
10. het notitieboek bijhouden
11. een ouder of aangewezen derde moet in huis zijn gedurende de therapie

Factoren die goede programma's gemeen hebben

1. consequentie tijdens en buiten de therapie
2. minimum van twee uren per week supervisie
3. ouders en staf aanwezig op alle vergaderingen
4. voorafgaande aan de behandeling worden nieuwe stafleden eerst getraind
5. ouders waarderen het therapeutische team
6. prettige werkomgeving
7. problemen met supervisor bespreken
8. kinderen niet vergelijken
9. stafleden niet vergelijken
10. de verschillende stijlen van de trainers waarderen
11. deelname van de ouders in onderdelen van de therapiesessies
12. open communicatie tussen de verschillende leden van het team

Professionele verantwoordelijkheden

Programma Supervisor/Consulent

1. leiding geven aan training workshops voor familie en scholen
2. ouders en therapeuten trainen in Applied Behavior Analysis
3. voortdurende training en feedback leveren aan de begeleiders
4. bij elk bezoek het leerplan controleren
5. bij elk bezoek het notitieboek doornemen
6. bij elk bezoek de scores inspecteren
7. de programma implementaties observeren
8. zorgen en observaties bespreken met begeleiders (de trainers en/of ouders)
9. het leerplan aanpassen
10. onderhoud met bijkomende dienstverlenende instanties en andere professionelen
11. onderhoud met afgevaardigden van scholen en andere instanties
12. assisteren in het ontwikkelen en overzicht houden van het Individuele Behandeling Plan

Junior Trainer

1. het individuele onderwijs plan implementeren
2. observeren en noteren van gedrag van degene die wordt onderwezen
3. het gedrag en de vooruitgang van het kind bijhouden
4. communiceren met de supervisor en staf
5. deelnemen aan de vergaderingen (de klinische bijeenkomsten).

Relevante Links