Cognitieve Gedragstherapie voor:
• zwak zelfbeeld en negativisme
• angst, depressie en fobieën
• relatie- en werkproblemen
• persoonlijkheidsproblemen
• dwang en eetstoornissen
• stress, burnout en CVS
Informatiesite over Narcisme

CCGT

Capita selecta - januari 2004

Wetenschap en filosofie: Vergelijking van CT en REBT

door A. Padesky en Aaron T. Beck

Inleiding

Dit artikel legt de nadruk op de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de Cognitieve Therapie (CT) van Aaron T. Beck en de Rationeel Emotieve Gedragstherapie (REBT in Nederland vaak RET genoemd) van Albert Ellis. Hoewel CT en REBT veel overeenkomsten hebben, zoals de nadruk op de betekenisgeving (beliefs) van patiënten als een centraal aandachtspunt bij casus conceptualisatie en behandelingsplanning, zijn zij echter aanmerkelijk verschillend in hun oorsprong, ontwikkeling en praktijk zoals ontwikkeld door hun ontdekkers. Een fundamenteel verschil tussen beide is dat REBT een op de filosofie gebaseerde psychotherapie is, en CT een empirisch gefundeerde psychotherapie. Dit fundamentele verschil heeft de laatste 50 jaar tot een verwijdering geleid van de oorspronkelijke therapieën.

Deze verschillen zijn vaak niet duidelijk op het niveau van de praktiserende pyschotherapeut omdat veel therapeuten interventies hebben aangeleerd die van beide tradities afkomstig zijn. CT is de laatste tientallen jaren sneller verspreid dan REBT. Dit wordt voor een deel veroorzaakt door de vraag naar "empirisch gevalideerde psychologische behandelingen" ( Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995; Task Force on Psychological Interventions Guidelines, 1995). De CT literatuur biedt empirisch gevalideerde behandelingen voor een veelheid van diagnoses, vaak ondersteund door honderden wetenschappelijk studies die behandelingen valideren. Aan de andere kant is onderzoek met REBT niet zo intensief geweest (Solomon & Haaga, 1995) en slechts een klein aantal resultaatstudies zijn gepubliceerd, waarbij het in veel gevallen wachtlijstmetingen betrof (Engels, Garnefski & Diekstra, 1993) in plaats van actieve behandelingsmetingen zoals bij CT onderzoeksresultaten.

Daarnaast, ondersteunen Beck en zijn collega's elke stoornis met een duidelijke theoretische onderbouwing. Ook deze theoretische onderbouwing is uitgebreid empirisch getoetst. Als voorbeeld: Clark en Beck (1999) die negen belangrijke onderdelen onderscheiden in het cognitieve depressiemodel zoals: negativisme, exclusiviteit, inhoudspecificiteit, het primacy effect, algemeenheid, ernst en persistentie, selectieve verwerking, schema-activatie en primaire verwerking.

Elke van deze hypothesen bevatten een sterk empirische basis. Meer dan 800 studies hebben deze hypothesen getoetst en in de meerderheid hiervan is hiervoor ondersteuning gevonden.

Therapie oorsprong

Zowel REBT en CT zijn ontwikkeld in de jaren vanaf 1950. Aan het einde van de vijftiger jaren had Ellis de filosofische basis voor REBT gelegd. In contrast hiermee, deed Beck in dit decennium onderzoek om een wetenschappelijk model op te stellen om depressie te kunnen verklaren. Dus zelfs in de beginfase van de ontwikkeling volgden hun oorspronkelijke ontwikkelaars een verschillende weg: via wetenschap (CT) en filosofie (REBT).

Rationeel Emotieve Gedragstherapie
Ellis ontwikkelde een "rationele therapie" in de jaren vanaf 1950 (Ellis, 1958) welke gebaseerd was op filosofische principes. Onderbouwd en helder gepresenteerd in honderden artikelen en boeken in de daarna volgende jaren. De diverse artikelen en boeken die door Ellis zijn geschreven (zie ook deze website "CGT literatuur") spreken voor zich en worden hier niet verder besproken. De REBT filosofie stelt dat bepaalde manieren van denken ("irrationele moetens en andere noodzakelijk verplichtingen) onherroepelijk leiden tot problemen en altijd aanwezig zijn als mensen problemen ervaren, ongeacht het soort probleem. Als een op de filosofie gebaseerde therapie, wordt een gelijke behandelingsmethodiek (uitdaging van irrationele gedachten) toegepast voor verschillende patiënt problemen.

Cognitieve Therapie
In de jaren na 1950 behaalde Beck zijn graad als psychiatrisch wetenschappelijk onderzoeker en opleider in de psychoanalyse. In de tweede helft van dit decennium, startte hij onderzoek naar de dromen van depressieve patiënten om de psychoanalytische theorie te toetsen, dat depressie in feite naar binnengekeerde woede was. Toen bleek dat de verzamelde onderzoeksresultaten de psychoanalytische theorie niet ondersteunde, ging hij verder om informatie te verzamelen om een meer empirisch afgeleid model voor depressie te ontwikkelen.

Vroege cognitieve psychologen als Allport, Piaget en in het bijzonder George Kelly hadden een grote invloed op Beck. Hij bestudeerde ook het werk van Karin Horney en Alfred Adler. Hij was niet op de hoogte van het werk van Ellis, die voornamelijk in psychologische tijdschriften publiceerde en in werken die Beck niet gezien had. Na Beck's eerste publicaties over cognitieve factoren bij depressie (Beck, 1963,1964), schreef Ellis met Beck en onderkende de overeenkomsten tussen de ideeën van beiden. Daaropvolgend, gebruikte en haalde Beck (1976) diverse van Ellis's technieken aan en onderkende Ellis' vroege belangrijke rol in het onderkennen van dysfunctionele gedachten als belangrijke oorzaak voor psychische problemen.

Toen de vroege vormen van beide therapieën zich richtten op de gedachten van cliënten als centraal ervaren probleem, was REBT reeds een op de filosofie gebaseerde psychotherapie en CT een empirisch gerichte psychotherapie. Dat wil zeggen toen Ellis REBT toepaste bij diverse psychische problemen in de jaren 60, ging Beck verder met het bestuderen van depressie om een duidelijk, op relevante data gebaseerd begrip van dit probleem nader te onderzoeken, en een systeem van psychotherapie te ontwikkelen dat zo goed mogelijk voldeed aan de behandeling van de centrale symptomen (Beck, 19634,1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Lezers die een beter en compleet overzicht willen hebben van de ontwikkeling van Beck's ideeën worden verwezen naar de beknopte, maar heldere biografie van zijn carière (Weishaar, 1993) of zijn recent overzicht van zijn carrière resultaten (Padesky, in bewerking).

Ontwikkeling cognitieve theorie en therapie

De cognitieve theorie werd oorspronkelijk ontwikkeld als een conceptueel therapiemodel voor depressie, en dit leidde later tot de noodzakelijke verklaringsmodellen in de tientallen jaren daarna, voor verschillende andere stoornissen zoals angststoornissen (Beck & Emery, 1985), verslavingen (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993), persoonlijkheidsstoornissen (Beck, Freeman, e.a., 1990; Beck, Freeman, e.a., 2003), eetstoornissen (Vitousek, 1996), relatieproblemen (Beck, 1988), bipolaire stoornissen (Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington, & Gyulai, 2001), schizofrenie (Kingdon & Turkington, 1994); Morrison, 2002), en vijandigheid en geweld (Beck, 1999). Elke van deze nieuwe CT toepassingen startte met cognitieve conceptualisatie van het probleem en ontwikkelde zich verder aan de hand van empirisch onderzoek.

De empirische fundering van CT is zonder meer een van de redenen waardoor deze benadering als een vooraanstaande psychotherapie wordt beschouwd. Er zijn vijf ontwikkelingsfasen die leiden tot een empirische ondersteund psychotherapiesysteem. Sommige CT toepassingen (zoals voor depressie en paniekstoornissen) zijn verder gevorderd in hun ontwikkeling dan andere (zoals persoonlijkheidstoornissen en schizofrenie). Op elk toepassingsgebied onderzoeken CT ontwikkelaars conceptuele modellen en psychotherapie benaderingen totdat al de onderstaande vijf fasen zoals hieronder weergegeven, resulteren in complete, empirisch robuuste en voldoende herhaalbare resultaten zodat men kan vertrouwen op de empirische onderzoeksresultaten.

De vijf fasen in de ontwikkeling van een empirisch gebaseerd systeem voor psychotherapie zijn:

1. Een brede conceptualisatie van een stoornis, die afgeleid wordt uit klinische observaties met klinische fenomenen als wel vanuit empirisch afgeleide gegevens.

2. De initiële conceptualisatie, zowel als zijn componenten, zijn empirisch getest om de fit tussen de conceptualisatie, en de ervaring van mensen die gediagnostiseerd zijn met de stoornis, te kunnen nagaan.

3. Als een conceptualisatie in de praktijk is gevalideerd, worden behandelingsmethoden ontworpen die van invloed zijn op de belangrijkste componenten van de stoornis.

4. De behandelingmethoden worden in de periode daarna getest op hun efficiëntie doordat diverse clinici met een variëteit van patiënten werken, die met soortgelijke stoornissen zijn gediagnosticeerd. Klinische onderdelen die effectief blijken worden specifiek beschreven en verfijnd; verder zal men interventies beperken die overtollige informatie geven bij de resultaten. De meest effectieve methoden worden gecombineerd om als basis te dienen voor een "behandelingsprotocol", stap-voor-stap procedures die effectief blijken om het speciale psychische probleem te verlichten.

5. Behandelingsprotocollen worden getest via resultaatstudies inclusief onderzoek naar terugval en nabehandeling. De behandeling wordt aangepast afhankelijk van deze studies en worden dan vervolgens gepubliceerd in behandelingsrapporten die een samenvatting geven van de verschijnselen, theorie, behandelingsverwerking, en praktische ondersteuning. (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979).

Zodra deze vijf fasen afgerond zijn met een bepaalde diagnose, leren therapeuten het cognitieve model en behandelingsprotocol, zodat zij dit kunnen toepassen op een op het individu gerichte wijze voor hun specifieke patiënten. Omdat de meeste patiënten die in therapie komen meervoudige problemen hebben, zal men van een cognitief therapeut mogen verwachten dat hij thuis is in een variëteit van conceptuele modellen en behandelingsprotocollen als zowel een empirisch praktijkmodel.

Met "empirisch praktijkmodel" bedoelen wij dat van elke cognitieve therapeut verwacht mag worden de empirische CT-basis met individuele patiënten te kunnen dupliceren. Therapeuten bereiken dit door: (a) het construeren van een formulering over de persoon en zijn ervaringen die afgeleid zijn van gegevens over het leven van de patiënt, (b) vergelijking van individuele ervaringen met empirische gevalideerde conceptuele modellen, (c) toepassen van behandelingsmethoden van gepubliceerde protocollen gebaseerd op hun toepassing op kern-aspecten van conceptualisatie, (d) evaluatie van de effectiviteit van individuele behandeling door verzameling van gegevens die van belang zijn voor de patiënt's zijn doelen, en het vergelijken van vooruitgang met gepubliceerde gegevens, en (e) aanpassing van behandelingsmethoden gebaseerd op reacties van de patiënt en nieuw gepubliceerde empirische gegevens.

Deze nauwgezette verwerking van het ondergeschikt maken van conceptuele modellen en de therapiepraktijk aan empirische evaluaties is het waarborgmerk van CT. De resulterende therapie protocollen zijn te beschouwen als state-of-the-art klinische praktijken (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995; Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995). CT zal zich verder ontwikkelen onder invloed van nieuwe onderzoeksresultaten. Terwijl de ontwikkeling van REBT ook beïnvloed wordt door onderzoek, inclusief onderzoeksresultaten van CT studies, is het REBT model niet robuust onderzocht en is niet zo grondig empirisch getoetst. Zo hebben Beck en Brown (1989) de uitspraak van Ellis (1987) geëvalueerd waarin hij stelt dat de behoeftige manier van denken of "musturbation" een centrale rol speelt bij depressie. Zij vonden dat deze manier van denken bij depressie aanwezig is maar ook bij andere vormen van psychopathologie. Dat het een centrale rol speelt werd met de beschikbare gegevens bij het onderzoek niet aannemelijk gemaakt.

Praktijk vergelijkingen

Verschillende praktijk aspecten worden hier toegelicht met speciale aandacht voor de verschillen tussen CT van Beck en REBT van Ellis. Ofschoon deze verschillen van nature klein zijn, kunnen ze de lezer helpen een onderscheid te maken tussen de twee therapieën. De gekozen onderdelen zijn: (a) de attitude van de therapeut in relatie tot de betekenisgeving van de patiënt, (b) gebruik van geleide ontdekking, (c) verbindingen van gedachten met andere aspecten van menselijk ervaringen, (d) soorten geselecteerde cognities en (e) de relatie patiënt-therapuet.

De attitude van de therapeut in relatie tot de betekenisgeving van de patiënt
Ellis stelt dat speciale gedachten gezond zijn (bijvoorbeeld: onvoorwaardelijke acceptatie van de ander, onvoorwaardelijke zelfacceptatie, onvoorwaardelijke acceptatie van het leven) en andere gedachten zijn consequent ongezond (bijvoorbeeld: absolute en onvoorwaardelijke shoulds en musts). Op gezette tijden herformuleert Ellis een idiosyncratisch geloof in termen van REBT's lijst van irrationele gedachten (Ellis, 1958, 1962, 1994). Bijvoorbeeld, een patiënt die zegt: "Ik ben niet gelukkig met alles wat ik doe", kan vertaald worden met zijn/haar gedachte: "Ik moet alles perfect doen".

Beck richt zich meer op hoe dysfunctioneel een gedachte is dan deze als irrationeel te bestempelen. Cognitief therapeuten bemoedigen patiënten om de functionaliteit van hun gedachten te evalueren uitgaande van hun eigen waardesysteem en levenservaring. Daarom zal voor de ene patiënt de gedachte: "God zal mij tegen alle kwaad beschermen", vrij functioneel zijn (bijvoorbeeld: als verhoging van spiritueel geluk) maar voor een andere persoon juist dysfunctioneel (bijvoorbeeld: leiden tot roekeloos risico's nemen).

In de hierna volgende casus laat Beck een praktische benadering zien, waarin hij de patiënt stimuleert zijn eigen gedachten te toetsen, waarbij hij open laat of de patiënt zijn gedachten door de verkregen informatie wordt bevestigd. Het doel in CT is de patiënt vaardigheden op te laten doen om de eigen gedachten te leren onderzoeken.

Casus voorbeeld. Een depressieve vrouw verteld dat zij een "slechte moeder" is. Beck vraagt haar hoe zij aan deze conclusie komt. Ze verteld dat haar tiener kinderen constant met elkaar vechten, regelmatig te laat op school komen en slechte resultaten halen voor hun vakken op school. Haar gedachte is: "Dit komt doordat ik een vreselijk slechte moeder ben. Ik kan mijn kinderen niet aan. Zij geven steeds weer problemen".

Om haar te helpen haar conclusies te onderzoeken, bespreekt Beck diverse onderdelen van haar eigen ervaringen die relevant lijken: haar eigen jeugdjaren en de relatie met haar broer, de gesprekken die zij heeft gehad met andere ouders van tieners, de context waarin de problemen van haar kinderen voorkomen. (Bijvoorbeeld: de familie is onlangs verhuisd, waardoor de vriendschappen van de kinderen verstoord werden, er meer financiële lasten ontstonden, en ze voelde zich depressief en bleef vele maanden thuis.)

Het terugblikken op verschillende onderdelen van het leven van deze vrouw hielp haar in te zien (ofschoon haar kinderen duidelijk problemen hebben) dat deze problemen niet zo uitzonderlijk zijn in deze ernstige situatie. Ze was in staat in te zien dat haar depressieve manier van denken, haar ervaringen verstoorde door overgeneralisatie, willekeurige inferenties en zelfverwijt. Echter belangrijker, zij ervoer in de therapie hoe een meer evenwichtig inzicht in de problemen van haar kinderen het voor haar makkelijker maakte om afwegingen te maken en zo de problemen die zij ervoer op te lossen.

Naarmate de vrouw in therapie vooruitging leerde zij haar gedachten te onderkennen en te testen door terug te zien op haar ervaringen, discussie met anderen, en het doen van gedragsexperimenten. Aan het einde van elke sessie, hielp Beck haar een samenvatting te schrijven van de belangrijkste zaken en vroeg de vrouw, dat wat zij geleerd had in hoeverre haar dat die week geholpen had. Hij gaf haar ook elke week huiswerk op waardoor ze zich meer bewust werd van het onderzoeken en onderkennen van haar gedachten, de mogelijkheid haar gedachten beter in balans te brengen en haar problemen op te lossen.
Beck legde de nadruk op de ontwikkeling van vaardigheden die de vrouw hielpen haar gedachten direct te onderzoeken, als ook haar gedachten te toetsen en haar leven te verbeteren.

Zoals deze casus laat zien, is Beck een voorstander om de gedachten van de patiënt te laten formuleren in haar eigen woorden. Dit is een deel van de persoonlijke aanpak in CT; Beck schuwt het een patiënt woorden in de mond te leggen. Dit omdat de eigen woorden van de patiënt beter in contact staan met emotionele aspecten van de patiënt en zijn eigen ervaringen dan het gebruik van uitspraken van een ander. Beck denkt dat gedachten het best onderzocht kunnen worden in samenhang met de bijbehorende emoties, herinneringen, voorstellingen en gedrag. Dus een cognitief therapeut wordt gestimuleerd om gebruik te maken van de patiënt zijn eigen persoonlijke manier van uitdrukken bij het onderzoek naar gedachten.

Het therapeutisch proces zoals hiervoor beschreven neemt meer tijd in beslag dan het slechts uitdagen van haar gedachten: "Ik ben een slechte moeder (want mijn kinderen hebben problemen)". Het proces helpt haar het uiteindelijk doel van CT te bereiken namelijk: toename van vaardigheden zodat het opnieuw optreden van problemen tegen gegaan kan worden. Deze vrouw voelde zich in de toekomst niet alleen beter, maar ontwikkelde ook begrip voor het depressieve denkproces en deed vaardigheden op om het hoge risico van depressieve terugval te voorkomen.

Geleide ontdekking
Beck legt de nadruk op methoden voor geleide ontdekking die de patiënt helpen hun eigen gedachten te onderscheiden en te onderzoeken door middel van persoonlijke observatie en experimenteren. Ellis legt de nadruk op het direct uitdagen van gedachten. Vanuit het gezichtspunt van de CT-therapeut zijn de voordelen voor geleide ontdekking boven het direct uitdagen van gedachten drievoudig:

1. Geleide ontdekking stimuleert de patiënts zijn activiteiten, zodat de patiënt overgaat van een veroordelende manier naar een vraag-onderzoekende manier.

2. Het verzamelen van gegevens over het leven van de patiënt versterkt afgeleide alternatieve gedachten en,

3. De patiënt leert processen die in de periode na het beëindigen van de therapie, leiden tot het evalueren van storende gedachten en het oplossen van de huidige problemen, zelfs als deze verschillend zijn van de eerdere problemen.

CT kent een groot aantal verschillende geleide ontdekkingmethoden zoals de Socratische dialoog (Beck e.a.; Padesky, 1993), automatische gedachten onderzoek (Beck e.a., 1979; Greenberger & Padesky, 1995), gedragsexperimenten, psychodrama en het verzamelen van kerngedachten (Padesky, 1994, 1995). Patiënten leren vragen te stellen en hun eigen gedachten te onderzoeken wat ervoor zorgt dat zij vaardigheden krijgen, die leiden tot terugvalverlaging ten opzichte van andere therapieën (Neimeyer & Feixas, 1990).

Praktische gesproken zijn patiënten eenvoudig in staat hun leven anders te bekijken, maar deze alternatieve andere wijze betekent vaak te weinig voor patiënten. Vaak leiden CT discussies met cliënten over hun gedachten tot "gedragsexperimenten" om hun gedachten te onderzoeken in reëele levenssituaties. Zulke experimenten leiden tot experiëntieel leren dat een veel grotere invloed kan hebben dan de intellectuele afstemming die plaats vindt tijdens gesprekken. Dus het experiëntieel leren (zowel tijdens als buiten de therapie) die ontstaat door de geleide ontdekking, ondersteunt de overtuiging van de patiënt te denken in alternatieve gedachten en dit is meer dan bereikt kan worden door slechts verbale uitdaging van gedachten.

Verbindingen tussen gedachten en andere aspecten van ervaringen
In het begin stelde Ellis een model voor waarbij gedachten voorafgaan aan emoties en gedrag. Beck stelde een informatieverwerkingsproces voor dat een verklaring geeft voor wederzijdse interactie tussen cognities, emoties, gedrag, en fysiologische reacties. Ofschoon gedachten vaak aan emoties vooraf gaan, is dit CT-model (en het huidige REBT-model) consistent in gegevens die aantonen dat emoties ook speciale cognities activeren. Bijvoorbeeld de negatieve cognitieve triade (negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst) is centraal aanwezig bij depressie (Beck, 1967). Daarnaast zijn dit soort type gedachten, die de depressie 'voeden', en kan de patiënt ook negatieve gevoelens interpreteren als: "Ik voel mij slecht dus dingen zijn waarschijnlijk vreselijk en ik zal nooit in staat zijn mij beter te voelen".

Soorten geselecteerde cognities
REBT legt de nadruk op de onderliggende assumptieniveau van gedachten. Zelfs als cliënten uiting geven aan automatisch gedachten (bijvoorbeeld: "Ik ben echt gek ik heb niet de erkenning gekregen die ik verdien") of kerngedachten (bijvoorbeeld: "Die mensen zijn gestoord") zal een REBT therapeut deze assumpties zien als onderliggende assumpties verbonden met musts en shoulds (Bijvoorbeeld: "Als iedereen mij niet bewondert, dan is dat vreselijk ik moet steeds door iedereen bewonderd worden of mijn werk heeft geen waarde").

CT legt de nadruk op het gedachtenniveau, dat consistent is met empirische onderzoeksresultaten voor speciale problemen. Bijvoorbeeld: CT bij depressie toont patiënten hoe men automatische gedachten moet onderscheiden en onderzoeken (met special aandacht voor de onderliggende assumpties bij voorkoming van terugval of het behandelen van terugkerende depressie); naast de automatisch gedachten, zal CT voor angst de onderliggende assumpties ("als …. dan") onderzoeken, wat karakteristiek is bij de voorspelling van catastrofes en wat zo centraal aanwezig is bij angst; CT bij persoonlijkheidsproblemen richt zich op de eerste plaats op de onderliggende assumpties en kerngedachten die deel uitmaken van rigide interpersoonlijke strategieën.

Naast het verwoorden van gedachten, zal zowel bij CT als bij REBT (Dryden, 1999) aandacht besteed worden aan het voorstellingsvermogen (of fantasie) als een belangrijke vorm van cognitie, en wel in het bijzonder bij angststoornissen. Angst gaat vaak gepaard met beelden met voorstellingen, en deze beelden zijn vaak gangmakers voor angstreacties (Beck & Emery, 1985; Beck, Laude & Bohnert, 1974; Grey, Young & Holmes, 2002; Hackman, 1999).

Patiënt-therapeut relatie
In CT zijn de therapeut en patiënt samenwerkende partners. De therapeut werkt ondersteunend, onderwijzend en kan op tijden directief zijn indien nodig voor de patiënt maar dit in samenhang met de eisen die het therapieprotocol stelt. De patiënt wordt in CT gestimuleerd actief bezig te zijn. In feite zijn veel van de bijzonderheden van CT ontworpen om de actieve betrokkenheid van de patiënt in de therapie te verhogen. Patiënt en therapeut stellen steeds een agenda vast bij het begin van elke sessie. De patiënt wordt gestimuleerd om heldere en specifieke doelen vast te stellen en de doelen regelmatig te controleren op hun toenemend effect. De patiënt en therapeut stellen huiswerk afspraken samen die de patiënt helpen ideeën in praktijk te brengen, die tijden de therapie besproken zijn. Zoals eerder al aangegeven is de patiënt de eerst aangewezene om de keuze te maken welke gedachten functioneel zijn.
Ofschoon veel REBT therapeuten ook duidelijk samenwerking met hun patiënten nastreven, zal de REBT-therapeut dikwijls de keuze maken welke gedachten functioneel zijn. In die zin is de therapeut eerder de expert dan de meeontdekker van de patiënt zijn gedachtegang. Waar cognitief therapeuten ernaar streven de geleide ontdekking te gebruiken om gedachten te evalueren, zijn REBT therapeuten vaak confronterend. Zoals Ellis in een artikel stelt, worden ideeën dikwijls "krachtig en met duidelijke stellingname" door de therapeut geuit.

Empirisch onderzoek van de therapieën

Ofschoon vele REBT concepten consistent zijn met empirische resultaten bij onderzoek, is er relatief minder empirisch onderzoek gedaan naar REBT concepten en methoden, zoals die in de praktijk worden gebruikt. De meeste studies van REBT zijn gedaan met subklinische populaties en de meeste hiervan vergelijken REBT resultaten met niet-behandeling, in plaats van de meer empirisch robuuste vergelijking met alternatieve behandelingen (Solomon & Haaga, 1995).

In contrast hiermee is CT onderzocht met duizenden studies die de conceptuele modellen, behandelingsmethoden, protocollen en resultaten onderzoeken (Butler & Beck, 2000). Deze uitgebreide empirische basis is mogelijk geworden door CT's duidelijke specificering van conceptuele modellen, behandelingsprotocollen en innovaties bij het meten van klinische fenomenen (zoals stemming, cognities, fysieke symptomen, gedragspatronen). De hierna volgende onderdelen bieden een compacte samenvatting van de wetenschappelijk onderbouwing van CT.

Conceptualisatie van het specifieke karakter
Alle CT conceptualisaties bevatte twee belangrijke veronderstellingen. Het eerste is dat mensen actief betekenis geven aan dingen en regels afleiden die hun gedrag sturen. Deze betekenisgeving vereist informatieverwerking, die regelmatig gepaard gaat met selectieve filtering en zelfs vervorming van wat waargenomen wordt (Beck, 1967). Het tweede is de veronderstelling dat cognities, emoties, gedrag, fysiologische reacties en life events zich onderling met elkaar verhouden (Beck, 1967; Padesky & Mooney, 1991). Ofschoon cognities niet altijd oorzakelijk met emoties en gedragsstoornissen verbonden zijn, stelt de cognitieve therapie dat cognities belangrijke tussenschakels zijn om sterke veranderingen teweeg te brengen. Bijvoorbeeld: onafhankelijk van de oorzaak, zal iemand met een verslaving aan alcohol of drugs eerst zijn gedachten moeten veranderen over het probleem, voordat men gemotiveerd kan deel nemen aan een behandeling. Er is empirische ondersteuning voor elk van deze veronderstellingen (Beck, 1991; Clark & Steer, 1996).

Terwijl deze fundamentele grondbeginselen cognitieve conceptualisaties verenigen, hebben Beck en collega's specifieke en verschillende cognitieve conceptualisaties voor de meeste stoornissen op de As I en As II van het DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) afgeleid. Elk van deze conceptualisaties verbinden belangrijke onderdelen van de stoornis met cognities die de oorzaak of het in stand houden van het symptoombeeld bewerkstelligen. Bijvoorbeeld: de cognitieve conceptualisatie bij depressie legt de nadruk op hoe de persoon het negatief beeld van zichzelf, de wereld en de toekomst (de negatief cognitieve triade) een depressie in stand houdt (Beck, 1967).

In contrast hiermee worden angststoornissen gekenmerkt door de overschatting van gevaar en het onderschatten van de beschikbaarheid van eigen bronnen om met gevaar om te gaan (Beck & Emery, 1985). Daarnaast heeft elke angststoornis meer specifiek te onderscheiden cognities die de stoornis veroorzaken of in stand houden. Bijvoorbeeld, de paniekstoornis wordt gekenmerkt door catastrofale angsten die teweeg worden gebracht door normale of mentale zintuiglijke ervaringen (Beck & Emery, 1985; D.M. Clark, 1996). De posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt gekenmerkt door gedachten van permanent gevaar en trauma symptomatische cues, als zowel verstoord geheugen van het trauma dat waarschijnlijk eerder door conceptuele cues wordt geactiveerd dan bewuste herinneringen (Ehlers & Clark, 2000). De obsessief compulsieve stoornis wordt gekenmerkt door overdreven gevoelens van verantwoordelijkheid voor het verschijnen en de ervaren consequenties van zich opdringende negatieve gedachten (Salkovskis, 1996).

De cognitieve theorie van persoonlijkheidstoornissen verbindt over- en onderontwikkelde interpersoonlijk strategieën met onderliggende assumpties en kerngedachten (Beck e.a., 1990). Bijvoorbeeld iemand die de diagnose vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft, heeft opvallende kerngedachten over het zelf ("Ik kan niets en ben waardeloos") en over anderen ("Anderen zullen mij bekritiseren en vernederen") dat het aanhoudend patroon van het vermijden van anderen, helpt te verklaren. De onderliggende assumpties en kerngedachten, die er zoal zijn bij elk van de persoonlijkheidsstoornissen worden onderkend en verklaren de opvallende patronen zoals die bij elk type stoornis te zien zijn (Beck e.a., in druk)

Zelfs voor schizofrenie, lang gezien als een zuiver biologische stoornis, werd onlangs aangetoond dat cognitieve onderdelen een bijdrage leveren aan het instandhouden en de voortgang ervan. Wanen worden in verband gebracht met te snel conclusies trekken (Linney, Peters & Ayton, 1998). Auditieve hallucinaties kunnen het resultaat zijn van een cognitieve vertekening bij de belichaming van gedachten; gedachten kunnen het optreden van deze hallucinaties versterken of verzwakken (Beck & Rector, 2003; Morrison, 1998). Het vermogen om te gaan met auditieve hallucinaties hangt samen met iemands waarnemingen van zijn eigen kracht in relatie met de kracht van de stemmen (Romme, Honig, Noordhoorn & Escher, 1992). Gedachten over de symptomen en diagnose van schizofrenie kunnen de symptomen verergeren of verlichten (Brabban & Turkington, 2002).

Empirische ondersteuning voor cognitieve ideeënvorming
Het empirisch onderzoek gehouden om deze cognitieve conceptualisaties te valideren hebben, in de tijd, geleid tot verschuivingen in het fundamenteel begrijpen van stoornissen (D.A. Clark & Beck, 1999). Bijvoorbeeld, Beck en Emery (1985) en later D.M. Clark (1986), stelde een uitgebreid cognitief model voor van de paniekstoornis wat deed veronderstellen dat paniek niet zo maar uit het niets ontstond zoals gedefinieerd in de DSM-IV maar eerder ontstaat door "catastrofale misinterpretatie" van fysiologische en mentale sensaties. D.M. Clark (1996) licht toe dat alhoewel deze eenvoudige theorie de klinische eigenschappen van de paniekstoornis verklaren, "dit nog niet betekent dat de theorie juist is. Om de theorie te evalueren is het noodzakelijk deze voorspellingen aan geschikt onderzoek te onderwerpen."

D.M. Clark (1986, 1988) deed vier specifieke voorspellingen gebaseerd op zijn cognitieve theorie over de paniekstoornis. Na wetenschappelijk onderzoek van tien jaar in vijf landen werd sterke aanwijzing gevonden voor de juistheid van zijn voorspellingen. Doordat het vertrouwen in het cognitieve model van paniekstoornis meer vertrouwen kreeg, heeft deze theorie geleid tot een zeer effectieve cognitieve therapie: 75% tot 94% van de patiëten in resultaatstudies zijn vrij van paniekaanvallen aan het einde van de behandeling, met 76% tot 89% zijn zonder paniekaanvallen een jaar na het einde van de behandeling (Clark, 1996).

Cognitieve conceptualisatie heeft ook voor de volgende stoornissen empirische ondersteuning gevonden: depressie (Beck, 1991; Hollon, De Rubeis & Evans, 1996); angststoornissen (D.M. Clark, 1999) inclusief PTSS (Ehlers & Clark, 2000), sociale fobie (Chambless & Hope, 1996; Clark & Wells, 1995; Harvey, Clark, Ehlers & Rapee, 2000), obsessief compulsieve stoornis (Rachman, 1997; Salkovskis, 1989, 1996), gezondheidsangst (Asmundson, Laylor & Cox, 2001) en generale angststoornis (Riskind, Williams, Gessner, Chrosniak & Cortina, 2000); eetstoornissen (Vitousek, 1996); en seksuele stoornissen (Sbrocco & Barlow, 1996). Empirische ondersteuning wordt overtuigender voor de cognitieve theorieën over de ontwikkeling en voortgang van de bipolaire stoornis (Lam e.a., 2003; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington & Gyulai, 2002), schizofrenie (Kingdon & Turkington, 2002; Morrsion, 2002) en persoonlijkheidsstoornissen (Beck e.a., 2003).

Specifiek karakter van behandeling
CT behandelingsmethoden variëren aanmerkelijk bij de diverse stoornissen en worden vaak samengevat in behandelingsprotocollen. De protocollen voor elke toepassing (Leahy & Holland, 2000; Padesky, 1995) zijn gebaseerd op specifieke conceptualisaties en onderzoek voor de betreffende stoornis. CT voor depressie begint met gedragsactivering omdat uit onderzoek blijkt dat activiteit de stemming verbetert. Tellen van het patiënten aantal stemmingen bij het uitvoeren van de activiteiten wordt gebruikt om een algemeen pessimistisch geloof dat stemmingsverandering niet uitsluitend door de inspanning van de patiënt bereikt kan worden. De centrale CT-behandelingscomponent voor depressie, echter, is het leren van de patiënt de negatieve automatische gedachten, die de depressieve stemming in stand houden en verergeren, te onderscheiden en te onderzoeken (J.S. Beck, 1995; Beck e.a., 1979; Greenberger & Padesky, 1995).
Er is een uniek behandelingsprotocol voor de diverse angststoornissen en afhankelijke conceptualisaties. Bijvoorbeeld, bij CT voor de paniekstoornis wordt de patiënt geholpen de catastrofale misinterpretaties van sensaties te onderscheiden en dan het ontwikkelingen van alternatieve gezondere verklaringen voor dezelfde sensaties. Patiënten wegen dan de geloofwaardigheid van de catastrofale en gezonde verklaring af in relatie tot de context waar de sensaties optreden, en zowel tijdens als buiten de therapiesessie (D.M. Clark, 1996). Behandeling van PTSS heeft betrekking op het onderkennen van gedachten die samenhangen met de trauma en symptoom nawerkingen, het doen van normaliserende uitleg voor dezelfde verschijnselen, het structureren van gedachten over met de trauma samenhangende symptomen, en het op orde brengen en compleet maken van het 'trauma geheugen' zelf (Ehlers & Clark, 2000).

De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vereist het ontwikkelen van nieuw onderliggende assumpties en kerngedachten die de patiënt in staat moeten stellen nieuwe interpersoonlijke strategieën te ontwikkelen en met de flexibiliteit deze verschillende strategieën toe te passen in een verschillende context met anderen (Beck e.a., 1990; Beck e.a., 2003). De nog verder te ontwikkelen behandeling van schizofrenie bevat o.a. de patiëntgedachten, samenhangend met de diagnose en symptomen, te onderkennen en te onderzoeken naast het gebruik van cognitieve gedragsmethoden om problemen op te lossen en de doelen van de patiënt te bereiken (Beck & Rector, 2000; Kingdon & Turkington, 1994, 2002; Morrsion, 2002).

Resultaat onderzoek
Voorgaande en andere CT-behandelingsprotocollen zijn onderhevig geweest aan het zelfde empirische kritisch onderzoek als de conceptualisaties waarop ze gebaseerd zijn. Behandelingsprotocollen die al langer bestaan, zoals die voor depressie en de paniekstoornis, zijn uitgebreid onderzocht. Meer recent ontwikkelde behandelingsprotocollen moeten het met minder onderzoekstudies stellen. Er is echter een consistente trend bij empirische onderzoeksresultaten, die de ondersteuning waarborgt voor de efficiëntie en voortgaande wijze van CT behandelingen zoals tot nu toe bestudeerd.

In het algemeen doet CT het even goed of beter dan andere veelgebruikte behandelingen voor depressie (Hollon e.a., 1996; Strunk & DeRubeis, 2000; Gillespie, Duffy, Hackman & Clark, 2002; Resick, 2001), sociale fobie (Clark, 1997; Eng, Roth & Heimberg, 2001), obsessief compulsieve stoornis (Freeston e.a., 1997), generale angststoornis (Butler, Fennell, Robson & Gelder, 1991), en bulimia nervosa (Bowers, 2001; Vitousek, 1996). Nog bemoediger zijn de indicaties dat CT leidt tot een lagere terugval, dan andere veelgebruikte behandelingen; deze onderzoekresultaten leiden vandaag tot de sterkste ondersteuning voor het cognitieve behandelingsmodel (Clark, 1996; Eng e.a., 2001; Hollon, Thase & Markowitz, 2002; Strunk & DeRubeis, 2001).

Samenvatting

Ofschoon REBT en CT gemeenschappelijk assumpties bevatten, is de oorsprong van beide therapieën verschillend en langs verschillende wegen ontwikkeld. REBT is een op de filosofie gebaseerde psychotherapie en CT is een psychotherapie die op empirische basis is ontwikkeld. CT heeft het voordeel dat er veel nauwkeurig empirisch onderzoek mee is gedaan. Er zijn specifieke cognitieve conceptualisaties voor de verschillende stoornissen, empirisch bewijs ter ondersteuning van deze formuleringen, en behandelingsprotocollen die voldoen aan empirische effectiviteit en het behoud van behandelingsvoordelen in de tijd. Door de bewuste keuze voor de empirische aanpak bij de CT-voorstanders, zal deze therapie zich waarschijnlijk in de toekomst verder ontwikkelen en groeien
Bron: "Journal of Cognitive Psychotherapy", najaar 2003, Vol 17.
Vertaling: CCGT-redactie Zoetermeer.