Mentalization-Based Treatment (vervolg)

Inleiding

Visie op de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie
In het MBT-model wordt als centrale stoornis van de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie gezien de stoornis in het beleven van het zelf als agens (werkzame oorzaak).
Fonagy en collega's hebben een theorie over de ontwikkeling van het zelf afgeleid uit het gehechtheidsonderzoek en onderzoek naar moeder-babyinteracties. Zij hebben vooral onderzocht hoe een kind een coherent zelf ontwikkelt, met de beleving dat het zelf het 'agens' is: fysiek (als ik ergens tegen duw beweegt het), sociaal (als ik huil komt mijn moeder), teleologisch (ik doe iets om een doel te bereiken), intentioneel (ik doe iets omdat ik daar ideeën over heb) en representationeel (ik kan over de gedachten van mijzelf en anderen nadenken). De laatstgenoemde vaardigheid, het kunnen nadenken over het eigen denken, ideeën, wensen, en fantasieën en de 'mental states' (mentale toestand) van anderen, wordt mentaliseren genoemd (Fonagy e.a. 2002).

Mentaliseren is nauw verbonden met zowel het zelf als handelende instantie, als met het gerepresenteerde zelf, het 'ik' en het 'mij'. Mentaliseren heeft zowel een zelf-reflectieve als een interpersoonlijke component, en het stelt iemand in staat de innerlijke werkelijkheid te onderscheiden van de uitwendige, en intrapersoonlijke emotionele processen van interpersoonlijke communicaties. Mentaliseren is een functie van de prefrontale hersenschors en is in feite een soort psychologie van de koude grond, die iedereen gebruikt om met anderen overweg te kunnen en te kunnen snappen wat anderen beweegt, net als wat hem zelf beweegt.

Volgens Bateman en Fonagy (2004) is het geen nieuw concept, hooguit een nieuw woord. Het begrip biedt handvatten voor zowel het begrijpen van de oorzaken van een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie als voor de behandeling ervan. Het gegeven dat de relaties van borderlinepatiënten turbulent en chaotisch zijn, wisselend tussen aanklampen en afwijzen, idealiseren en devalueren, wordt in verband gezien met het zeer lage of afwezige vermogen tot mentaliseren: er is geen ruimte om over eigen gedachten of die van anderen na te denken.

Uit gehechtheidsonderzoek blijkt dat het tot ontwikkeling komen van mentaliseren in sterke mate voorspeld wordt door een veilige gehechtheid aan de primaire verzorger, meestal de moeder (Deben-Mager 2003). Bij de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie blijkt vijfenzeventig tot negentig procent een gedesorganiseerde gehechtheidsrepresentatie te hebben, waarvan een zeer groot deel samengaat met een gepreoccupeerde gehechtheid van het angstig-overspoelde type (Lyons-Ruth 1999).

Het begrip 'affect'

'De centrale stelling in de MBT-theorie is dat we moeten leren wat er in ons omgaat. Fonagy c.s. bestrijdt het idee dat wij ons vanzelf, via introspectie, bewust zijn van onze verschillende emotionele toestanden. Baby's leren hun innerlijke patronen van fysiologische stimuli die bij verschillende emoties horen te differentiëren door het observeren van de spiegelende reacties van de ouder (Bateman & Fonagy 2004). Het spiegelen zal een modulerende invloed hebben op de emoties van de baby als de emotie accuraat wordt weergegeven, maar tegelijk overbrengt dat het de reflectie is van de emotie van de baby en niet die van de moeder zelf. Als de ouder de emoties van de baby niet accuraat spiegelt, of helemaal niet spiegelt, blijven de gevoelens onbenoemd, verwarrend, niet gesymboliseerd en moeilijk te reguleren. Een kind dat niet de ervaring heeft van het integrerende spiegelen van zijn affectieve toestand, kan er geen representaties van maken, en zal daardoor later moeite hebben met het onderscheiden van realiteit en fantasie en het onderscheiden van de fysieke van de psychische realiteit, kortom met mentaliseren.

Het spiegelen door de ouder kan te congruent zijn, zonder 'markedness', al te realistisch (Gergely & Watson 1996). Deze constellatie correspondeert met het klinische verschijnsel van projectieve identificatie, dat zo karakteristiek is bij de cliënt met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Als daarentegen het spiegelen niet congruent is, niet aansluit bij de primaire ervaring van het kind, kan dit leiden tot een vals-zelfachtige structuur.

Falen van het vermogen tot mentaliseren

Als het begrijpen dat een gedachte alleen maar een gedachte is, een verworvenheid in de ontwikkeling van het kind is, hoe ziet de psychische realiteit er dan uit voordat die beleefd wordt als psychisch? Fonagy en Target (1996; Target & Fonagy 1996) stellen dat er aanvankelijke twee manieren zijn: de equivalente modus en de alsof-modus.

In de equivalente modus worden de innerlijke en externe wereld aan elkaar gelijkgesteld ('Wat ik denk is andermans realiteit'). In de loop van het eerste levensjaar ontstaat daarnaast en apart daarvan het spel, de 'alsof'-modus van mentaal functioneren, waarin de eigen ervaring juist geheel losstaat van de realiteit. In de alsof-modus kan het kind geloven dat zijn houten geweer echt is, zonder te verwachten dat er echte kogels uitkomen ('Imagining is real, but not reality').

In de normale ontwikkeling integreert het kind deze twee manieren tot een 'reflectieve modus', het mentaliseren, waarin gedachten en gevoelens ervaren kunnen worden als representaties. De innerlijke en de uitwendige realiteit worden dan gezien als met elkaar in verband staand, maar wel gescheiden, zonder dat ze gelijkgesteld zijn of juist los van elkaar bestaan (zie Deben-Mager & Verheugt-Pleiter 2004).

Een onveilige gehechtheid predisponeert tot het falen van het mentaliseren door ten eerste het bovengenoemde mislukken van het spiegelen (dat zowel accuraat als niet te realistisch moet zijn) en ten tweede door het ontbreken van een speelse attitude bij de ouder. Zonder speelsheid kunnen gedachten en gevoelens, wensen en fantasieën niet beleefd worden door het kind als van belang, maar toch niet hetzelfde als de realiteit. Bateman en Fonagy (2004, p. 84) gaan zover dat ze stellen: 'The undermining of a playful attitude may be the most serious deprivation associated with child maltreatment.'

Ten derde gaat onveilige gehechtheid vaak gepaard met verwaarlozing, mishandeling en zelfs misbruik, waardoor de kwetsbaarheid voor latere trauma's groter wordt doordat deze niet of slecht gementaliseerd kunnen worden. De equivalente modus is zichtbaar als de getraumatiseerde persoon bang wordt voor wat er in zijn eigen hoofd omgaat. Flashbacks zijn zo beangstigend omdat ze in de equivalente modus worden beleefd. In de alsof-modus zien we de dissociatie, het zichzelf onttrekken aan de realiteit, wat het gevolg is van het trauma. Karakteristiek voor borderlinepatiënten is het oscilleren tussen deze twee wijzen van beleven van de psychische realiteit, de 'dual mode', de duale modus (Bateman & Fonagy 2004).

De therapeutische methodieken van MBT

De methode is onderzocht in een onderzoeksproject waarin cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie behandeld werden gedurende achttien maanden in een dagklinische setting, waarin groepstherapie werd gecombineerd met individuele therapie (Bateman & Fonagy 2004). De therapeutische strategie is evenwel ook toepasbaar in diverse ambulante settings, tot en met de psychoanalyse. Het op de ontwikkeling van mentaliseren gebaseerde model beoogt meer een toevoeging aan, dan een vernieuwing van de bestaande therapeutische praktijk te zijn. Onder de bestaande therapeutische praktijk wordt verstaan het werken met cliënten met neurotische problemen en redelijk goede reflectieve capaciteiten, waarbij het interpreteren van onbewuste conflicten een belangrijke werkzame techniek is.

Het bevorderen van mentaliseren is volgens Fonagy en collega's (2002) in feite iets dat alle vormen van therapie beogen, zij het vaak impliciet. Het gaat immers in psychotherapie meestal om: a) het streven een gehechtheidsrelatie met de cliënt te vormen, b) hiervan vervolgens een interpersoonlijke context te maken, waarin het begrijpen van gemoedstoestanden van de cliënt een focus is en c) een situatie te recreëren waarin het zelf herkend wordt als intentioneel en echt en te zorgen dat dit streven duidelijk door de cliënt wordt waargenomen.

Bij borderlinecliënten dient evenwel de focus van de behandeling, meer dan bij de meer neurotische cliënten, te liggen bij het ontwikkelen en differentiëren van het psychische functioneren zelf.

De therapeut als ontwikkelingsobject

Er wordt in de overdracht gewerkt, zonder dat deze geduid wordt, door het vestigen en onderhouden van een gehechtheidsrelatie. De aandacht wordt gericht op niet-bewuste, impliciete patronen, zoals habituele aspecten van het gedrag van de cliënt, of systematisch terugkerende manieren van denken.

Net als in de gehechtheidsrelaties is het afleiden van de affectieve representatie van de affectieve toestand van de cliënt door de therapeut zeer belangrijk. Aan de hand van diverse signalen, lichaamshouding, stembuiging, en dergelijke wordt geïnterpreteerd wat de gemoedsgesteldheid is: de affectrepresentatie. De therapeut probeert in contact te blijven met de mentale toestand van de patiënt, ondanks diens soms dramatische enactments. Hij verbaliseert gevoelstoestanden, brengt er onderscheid in aan en helpt om de angst kleiner te maken. Zo wordt er een begin gemaakt met het ontwikkelen van de alsof-modus, waarin over ideeën nagedacht kan worden als idee in plaats van als realiteit, zij het wel met een verbinding naar de realiteit. De alsof-modus van psychisch functioneren wordt ontwikkeld en zal dan geïntegreerd moeten worden met de equivalente modus, om tot mentaliseren te kunnen komen.

Agressie

Veel kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis, zoals het incoherente zelf, de affectieve instabiliteit en de impulsiviteit, zijn verklaarbaar vanuit het, op de ontwikkeling van mentaliseren gebaseerde, model. Ook het gebruik van geweld tegen zichzelf, bijvoorbeeld in de vorm van automutilatie, of tegen anderen wordt in dit model begrijpelijk: het is een aanslag op het 'alien self', het kwaadaardige introject, waarover niet nagedacht kan worden. Het introject moet eruit om zelf meer coherent te worden.
Liever dan van agressie spreekt men van desintegrerende tendensen, die zich kunnen uiten in hevige paniek of in vijandigheid.

Agressie wordt in dit model gezien als het laatste bolwerk tegen de onverdraaglijke angst voor het barre lege innerlijke landschap en het besef dat men door de ouder, de gehechtheidspersoon, daadwerkelijk niet 'gezien', ja zelfs mogelijk gehaat is. Deze paniek en vijandigheid worden niet geïnterpreteerd als negatieve overdracht, maar getracht wordt te begrijpen waar de paniek vandaan komt. In de behandeling zal bijvoorbeeld de paniek die optreedt bij separaties besproken worden. Dat is belangrijk omdat separaties ervaren worden als verlatingen, die leiden tot een re-internalisatie van het ik-vreemde introject. Dit heeft als gevolg een ondermijning van het coherente zelf.

Het omgaan met de agressie

In de behandeling van cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie staat het verdragen en bespreken van heftige emoties centraal, met name de vijandigheid. De meeste therapeuten zijn het erover eens dat mechanismen als Projectie, projectieve identificatie en splitsing het beeld bepalen. Over de betekenis en het hanteren van de vijandigheid verschillen de meningen wel. In de MBT wordt de vijandigheid opgevat als uiting van onverdraaglijke gevoelens van verloren en verlaten zijn, als een aspect van grote paniek. In dit model gaat het er niet zozeer om te duiden hoe de cliënt zijn eigen woede op de therapeut projecteert en hem tot een bedreigende ander maakt, maar om te begrijpen dat de cliënt een onveilige gehechtheidsrepresentatie heeft en de therapeut dus bedreigend voor hem of haar is . MBT-therapeuten verwoorden dus eerder de paniek als het accurate affect.

Het toekennen van een betekenis van een symptoom als automutilatie zal ook verschillen: de TFP-therapeut ziet de afweerfunctie van het symptoom, bijvoorbeeld controle uitoefenen op de omgeving, als afweer van de eigen kwetsbaarheid en machteloosheid. De MBT-therapeut ziet het als het willen verwijderen van het wezensvreemde introject, opdat de cohesie toeneemt.

Voor de MBT-visie pleit het feit dat angst en agressie biologisch één systeem vormen (het 'fight-flight'systeem).

Verschillende visies op de structuur van de persoonlijkheid

Therapeuten van de verschillende oriëntaties zijn het er wel over eens dat een cliënt met een borderlinestoornis vaak niet de mogelijkheid heeft om te reflecteren over zijn innerlijke wereld en die van anderen. Hij kan niet zeggen: 'Ik heb allerlei angstige gevoelens'; hij is gewoon angstig; dit wordt letterlijk zo beleefd, inclusief de lichamelijke verschijnselen. Binnen de MBT wordt dat 'ongementaliseerd' genoemd, terwijl de TFP dan spreekt over 'splitsen': zolang de cliënt splitst kan hij niet reflecteren.

Bij de MBT wordt gesteld dat deze psychologische mechanismen niet kunnen werken vanwege het lage of afwezige mentaliseren: gedachten en gevoelens als aparte entiteiten waar weer over gedacht kan worden ontbreken.

Rol van de therapeut

De MBT-therapeut functioneert als ontwikkelingsobject. Hij zal impliciete patronen expliciteren, trachten in contact te blijven met de manier waarop de cliënt psychisch functioneert (equivalent of doen-alsof) en het affect accuraat trachten aan te geven. Er wordt gestreefd naar eenvoudige duidingen.

De MBT-therapeut zal in de relatie trachten complexe interventies met metafore betekenis voor gedrag en stemming te vermijden. In plaats van het duiden van de overdracht (TFP) wordt bij de MBT in de overdracht gewerkt zonder dat deze geïnterpreteerd wordt. Bij beide vormen van therapie is reconstructie van het verleden niet echt een focus.

Auteurs

Mevr. Drs. Annelies Verheugt-Pleiter is psycholoog-(kinder)psychoanalyticus, hoofd Afdeling Kennisoverdracht van het NPI en werkzaam in eigen praktijk.
Mevr. Drs. Margit Deben-Mager is psychiater-psychoanalyticus, werkzaam op de Afdeling Volwassenen van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut en in eigen praktijk.

* Bron: Tijdschrift voor Psychoanalyse, oktober 2005/2010 - auteurs Annelies Verheugt-Pleiter en Margit Deben-Mager

*Bron: CCGT - Zoetermeer - 1 september 2019